Wniosek o przepisanie punktu poboru wody w związku ze

......................................................
(miejscowość, data)
......................................................
Nazwisko i imię
......................................................
Adres zamieszkania
......................................................
Adres przyłącza wodociągowego (jeżeli
Budynek nie posiada nr należy podać nr działki)
Wniosek o przepisanie punktu poboru wody
w związku ze zmianą odbiorcy usług
Oświadczam, że sprzedałam / sprzedałem / nabyłam / nabyłem nieruchomość w miejscowości
........................................ nr budynku ................. nr działki ................... zgodnie z aktem
notarialnym nr ........................... z dnia .......................
................................................................................................................................................................
od kogo / komu
................................................................................................................................................................
data / stan wodomierza / nr wodomierza / miejsce zainstalowania wodomierza
................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)