formularz zgłoszenia stanu wodomierza

………………………, …………………….
miejscowość
data
FORMULARZ ZGŁOSZENIA STANU WODOMIERZA
w związku z umową o odprowadzanie ścieków
Ja,………..………………………………………………………, zamieszkały/zamieszkała
imię i nazwisko
……………………... ………………………………………………………………………….,
Adres zamieszkania
w związku umową o odprowadzanie ścieków nr …………………………………………..
Nr umowy z AQUANET
oświadczam, że stan wodomierza nr ………………………………
w momencie
Nr wodomierza
rozpoczęcia zrzutu wynosił ……………………………………………………………
stan wodomierza
…………………………………..
podpis