Oświadczenie o stanie odczytu wodomierza głównego
Transkrypt
Oświadczenie o stanie odczytu wodomierza głównego
„ Nic bez dobrej wody ” Tarnowskie Wodociągi Sp. z o.o. 33-100 Tarnów, ul. Narutowicza 37 tel. +48 14 62 35 300 fax +48 14 62 35 400 e-mail: [email protected] www.tw.tarnow.pl NIP: 873-10-00-214 REGON: 850305520 ____________________ ___ ___ _________ Miejscowość dzień miesiąc rok OŚWIADCZENIE O STANIE ODCZYTU WODOMIERZA GŁÓWNEGO W związku ze sprzedażą/kupnem ww. nieruchomości niniejszym składamy oświadczenie o stanie odczytu wodomierza głównego i odlicznika na dzień (postawić znak X): sprzedaży nieruchomości/obiektu* kupna nieruchomości/obiektu* najmu nieruchomości/obiektu* dzierżawy nieruchomości/obiektu* inne/obiektu* dla nieruchomości położonej przy ulicy __________________________ nr _____ w __________________ Wodomierz __________________ (nr fabryczny) stan _________ m3 na dzień _____________________________ Odlicznik __________________ (nr fabryczny) stan _________ m3 na dzień _____________________________ Odbiorca sprzedający – przekazujący nieruchomość Do stanu wodomierza wskazanego na protokole obciążony zostanie dotychczasowy właściciel i zostaje z nim rozwiązana umowa o dostawę wody/odprowadzanie ścieków*. ______________________________________ Odbiorca kupujący - przejmujący nieruchomość Nowy właściciel obciążony zostanie za zużycie od stanu wykazywanego na protokole zdawczo-odbiorczym – w terminach wynikających z umowy. ______________________________________ Nazwisko i imię lub nazwa ______________________________________ Nazwisko i imię lub nazwa ______________________________________ Ulica __-______ ____________________________ Kod pocztowy Miejscowość ______________________________________ Telefon kontaktowy ______________________________________ e-mail Ulica __-______ ____________________________ Kod pocztowy Miejscowość ______________________________________ Telefon kontaktowy ______________________________________ e-mail Adres do korespondencji: ______________________________________ Nazwisko i imię lub nazwa ______________________________________ Ulica __-______ ____________________________ Kod pocztowy Miejscowość ______________________________________ Telefon kontaktowy ____________________________________________________ e-mail Informujemy, że zgodnie z §7 pkt. 5 Umowy o dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków Odbiorca zobowiązany jest do zabezpieczenia wodomierza głównego przed uszkodzeniem. W przypadku stwierdzenia uszkodzenia wodomierza w związku z przepisaniem umowy jw., Sprzedający nieruchomość zostanie obciążony kosztami naprawy wodomierza przy rozliczeniu końcowym za świadczone usługi. ____________ ____________ podpis sprzedającego/przekazującego podpis kupującego/przejmującego * zaznaczyć właściwe