rozliczenie - pup

Jawor, dnia ……………………..
………………………………………………………..……
(imię i nazwisko)
Nr PESEL

…………………………….………………………………
………………………………………………………….…
(adres zamieszkania)
……………………………………………...……………
………………………………………….………………..
(miejsce szkolenia)
POWIATOWY URZĄD PRACY
w JAWORZE
Ul. Strzegomska 7
59-400 Jawor
ROZLICZENIE
poniesionych kosztów, w formie zwrotu,
z tytułu przejazdu na szkolenie
W miesiącu ……………20…… roku, w okresie od ................................ do .............................................. z tytułu
przejazdu na szkolenie i powrotu do miejsca zamieszkania poniosłem/am koszty w wysokości ogółem:
………………………...zł., (słownie: ….....................................................................................................
………………..............…………………………...……………………..………..……………………..).
Kwota powyższa wynika z przejazdu, w rozliczanym miesiącu*/ rozliczanym okresie szkolenia*
z:........................................................................... do ..................................................................................
(miejsce zamieszkania)
(miejsce odbywania szkolenia)
Jednocześnie oświadczam, że:
 jestem* / byłem*/ byłam* uczestnikiem szkolenia,
 cena jednostkowa biletu*/ biletu miesięcznego* najtańszym środkiem transportu, obsługiwanym
przez przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej, tj.: .................................
wyniosła: .......................... zł., (słownie: .....................................................................................zł.),
 trasę .......................................... z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania szkolenia i powrotu
(podać ilość kilometrów w obydwie strony)
pokonuję*/ pokonywałem*/ pokonywałam* …......................................................................................
(proszę podać środek transportu)
 odbioru należnej mi kwoty zwrotu kosztów za przejazdy dokonam w kasie Powiatowego Urzędu
Pracy w Jaworze:
...................................................................................................................................................................................
(proszę wpisać: osobiście/ lub: na upoważnienie – podając nazwisko i imię osoby upoważnionej)
 z mojego konta bankowego nr
 -  -  -  -  -  -
w ...........................................................................................................................................................................

przyjmuję do wiadomości, że osobie podejmującej zatrudnienie w trakcie szkolenia, zwrot
kosztów z tytułu przejazdu na szkolenie przysługuje tylko do dnia podjęcia pracy.
.................................................................................
(czytelny podpis uczestnika szkolenia)
* pozostawić właściwe