Pobierz PDF - 4Life Direct

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
Dotyczy roszczenia numer
(wypełnia 4Life Direct)
Numer druku: MT/4LD/I/v1/12.03.2013
INFORMACJE OGÓLNE
1. Prosimy wypełnić wniosek DUŻYMI LITERAMI.
2. W celu uniknięcia wydłużenia procesu rozpatrywania roszczenia prosimy upewnić się, że wniosek został wypełniony kompletnie
i dołączone zostały wszystkie wymagane dokumenty wskazane poniżej.
3. Wypełniony i podpisany wniosek oraz wymagane dokumenty prosimy przesłać na adres:
4Life Direct sp. z o.o.
Dział Roszczeń
ul. Puławska 405
02-801 Warszawa
LISTA WYMAGANYCH DOKUMENTÓW
1. Wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia.
2. Skrócony odpis aktu zgonu (w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie).
3. Kopia karty statystycznej do aktu zgonu (w przypadku jej braku inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu).
4. Uwierzytelniona kopia dowodu osobistego osoby uprawnionej do odbioru świadczenia lub kopia dowodu osobistego
oraz innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (paszport, prawo jazdy).
5. Wypełniony wniosek – oświadczenie lekarza.
6. Kopia protokołu powypadkowego z policji lub prokuratury na życzenie Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited.
7. Inna dokumentacja na życzenie Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited.
1. DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ (ZMARŁEGO)
Numer polisy
Imię i nazwisko
Data urodzenia
PESEL
2. DANE UPOSAŻONEGO
Stopień pokrewieństwa z osobą ubezpieczoną (zmarłą)
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Seria i numer dowodu osobistego
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica
Kod pocztowy
Numer domu
Miejscowość
Numer mieszkania
Poczta
Adres e-mail
Numer telefonu
* w sytuacji występowania więcej niż jednego uposażonego prosimy o wypełnienie osobnych „wniosków o wypłatę świadczenia”.
3. DANE PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ wypełnić w przypadku gdy uposażonym jest osoba małoletnia
Jestem: (zaznaczyć właściwe pole)
rodzicem
kuratorem
opiekunem prawnym
rodzicem zastępczym
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Seria i numer dowodu osobistego
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica
Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer domu
Miejscowość
Poczta
Adres e-mail
4. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGONU OSOBY UBEZPIECZONEJ
Data zgonu
Data NW
Miejsce zgonu (szpital, dom, itp.)
Adres miejsca zgonu (szpitala, innej placówki medycznej)
Numer mieszkania
PRZYCZYNA ZGONU (prosimy o podanie szczegółów związanych ze zgonem, okoliczności, które doprowadziły do śmierci – data NW)
5. DANE LEKARZA/PLACÓWKI MEDYCZNEJ MOGĄCEGO UDZIELIĆ INFORMACJI NA TEMAT ZDARZENIA
Imię i nazwisko/ nazwa placówki
Adres szpitala/ przychodni
Numer telefonu placówki medycznej
6. DANE POLICJI/PROKURATURY PROWADZĄCEJ DOCHODZENIE
Numer telefonu
7. UPOWAŻNIENIE UPOSAŻONEGO/ PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ
Upoważniam 4Life Direct sp. z o.o. do przekazania przyznanego świadczenia (prosimy o wybranie jednej z form płatności):
a) przelewem na rachunek bankowy:
Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego
Ulica
Numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer mieszkania
Poczta
Nazwa banku
Numer rachunku bankowego
b) przekazem pocztowym na adres:
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru przekazu
Ulica
Numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer mieszkania
Poczta
8. DEKLARACJA UPOSAŻONEGO/ PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zgodnie z moim przekonaniem i wiedzą, odpowiedzi na powyższe pytania są prawdziwe i wyczerpujące.
Przyjmuję do wiadomości, iż moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej będą przetwarzane przez 4Life Direct sp. z o.o. działającą
w imieniu Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited, w zakresie realizacji procedury wypłaty świadczenia oraz wyrażam zgodę na przekazywanie
informacji za pomocą komunikacji elektronicznej.
Oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, oraz mam prawo do wglądu do moich danych osobowych oraz prawo
ich poprawiania.
Miejscowość
Data
Podpis Uposażonego
Podpis Przedstawiciela Osoby Małoletniej
WNIOSEK
– OŚWIADCZENIE LEKARZA
Dotyczy roszczenia numer
(wypełnia 4Life Direct)
Numer druku: MT/4LD/I/v1/12.03.2013
INFORMACJE OGÓLNE
1. Prosimy wypełnić wniosek DUŻYMI LITERAMI.
2. Prosimy o udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania.
3. W przypadku braku miejsca na niniejszym wniosku prosimy o rozwinięcie odpowiedzi oraz podpisanie się na odwrocie lub na osobnej kartce.
1. DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ (ZMARŁEGO)
Numer polisy
Imię i nazwisko
Data urodzenia
PESEL
2. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGONU OSOBY UBEZPIECZONEJ (ZMARŁEGO)
Data zgonu
Miejsce zgonu (szpital, dom, itp.)
Adres miejsca zgonu
PRZYCZYNA ZGONU
a) wyjściowa
b) wtórna
c) bezpośrednia
3. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE CHORÓB I ZGONU
4. SEKCJA ZWŁOK
Czy była przeprowadzona sekcja zwłok? TAK/ NIE, jeśli Tak prosimy o podanie przez kogo i co zostało stwierdzone?
Oświadczam, że odpowiedzi na powyższe pytania zostały przekazane w dobrej wierze, zgodnie z prawdą i moją wiedzą.
Miejscowość
Data
Pieczęć i podpis Lekarza
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
– DODATKOWY UPOSAŻONY
Dotyczy roszczenia numer
(wypełnia 4Life Direct)
Numer druku: MT/4LD/I/v1/12.03.2013
INFORMACJE OGÓLNE
1. Prosimy wypełnić wniosek DUŻYMI LITERAMI.
2. Prosimy o udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania.
3. Wypełniony i podpisany wniosek oraz wymagane dokumenty prosimy przesłać na adres:
4Life Direct sp. z o.o.
Dział Roszczeń
ul. Puławska 405
02-801 Warszawa
1. DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ (ZMARŁEGO)
Numer polisy
Imię i nazwisko
PESEL
Data urodzenia
2. DANE UPOSAŻONEGO
Stopień pokrewieństwa z osobą ubezpieczoną (zmarłą)
Imię i nazwisko
Seria i numer dowodu osobistego
PESEL
Data urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica
Kod pocztowy
Numer domu
Miejscowość
Numer mieszkania
Poczta
Adres e-mail
Numer telefonu
* w sytuacji występowania więcej niż jednego uposażonego prosimy o wypełnienie osobnych „wniosków o wypłatę świadczenia”.
3. DANE PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ wypełnić w przypadku gdy uposażonym jest osoba małoletnia
Jestem: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
rodzicem
kuratorem
opiekunem prawnym
rodzicem zastępczym
Imię i nazwisko
Seria i numer dowodu osobistego
PESEL
Data urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica
Kod pocztowy
Numer domu
Miejscowość
Numer mieszkania
Poczta
Adres e-mail
Numer telefonu
4. UPOWAŻNIENIE UPOSAŻONEGO/ PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ
Upoważniam 4Life Direct sp. z o.o. do przekazania przyznanego świadczenia (prosimy o wybranie jednej z form płatności):
a) przelewem na rachunek bankowy:
Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego
Ulica
Kod pocztowy
Nazwa banku
Numer rachunku bankowego
Numer domu
Miejscowość
Poczta
Numer mieszkania
b) przekazem pocztowym na adres:
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru przekazu
Ulica
Numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer mieszkania
Poczta
5. DEKLARACJA UPOSAŻONEGO/ PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zgodnie z moim przekonaniem i wiedzą, odpowiedzi na powyższe pytania są prawdziwe i wyczerpujące.
Przyjmuję do wiadomości, iż moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej będą przetwarzane przez 4Life Direct sp. z o.o. działającą
w imieniu Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited, w zakresie realizacji procedury wypłaty świadczenia oraz wyrażam zgodę na przekazywanie
informacji za pomocą komunikacji elektronicznej.
Oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, oraz mam prawo do wglądu do moich danych osobowych oraz prawo
ich poprawiania.
Miejscowość
Data
Podpis Uposażonego
Podpis Przedstawiciela Osoby Małoletniej