Agnieszka Katarzyna Zygarowicz

----
'
R~~~P.il~.10owE
.
ST A
38~~<~ o
ul. Bi esz
cz ad
OŚWIADCZENIE MAJĄ
TKOWE
ezłonka zarządu
1
fJOWiatu, sek ret arz a fJowia
tu, skarłmil~a powiatu, kie
osoby zarządzająeej i ezłonk
rownika jed no stk i organizac
a org anu zarządzaj
yjnej powiatu,
ąeega powiatową oso
bą prawną om z oso
by wydająee deeyzje
adm iei str aey jne w imieniu
sta ros ty'
... Krosno .. , dnia ... 02.04.20
08r..
Uwaga:
1.
Osoba
każdej
2.
3.
składająca oświad
czenie obowiązan
a
z rub ryk .
Jeżeli poszczególne
rub ryk i nie
dotyczy".
Osoba
składająca
majątkowych,
majątkową.
oświadczenie
dochodów i
4.
Oświadczenie maj
ątkowe
5.
Oświadczenie maj
ątkowe
6.
W
znajdują
do
majątku
prawdą,
sta ran neg o i zupełnego
w konkretnym prz yp adk
u zastosowania,
obowiązana
zobowiązań
dotyczy
jes t do zgodnego z
jest
określić
majątku odrębnego
przynależność
i
wypełnienia
należy wpisać
poszczególnych
„nie
składnikó
w
majątku objętego
małżeńską wspólnośc
ią
w kra ju i za granicą.
obejmuje również wierzytel
ności pieniężne.
części
A oświadczenia zaw art e są
informacje jawne, w części
zamieszkania składającego
B zaś inf orm acj e niejawne
oświadczenie ora z
miejsce położenia nieru<.'h
omości
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisana................
..........
urodzona ... ... ... 21.01.1977
. . . . . . . . . . . .Powiatowe Ce nt
........................................
.
Agnieszka Ka tar zy na Zy
e
.... .... .... .. „
.... •... .... ....
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
.......... dy rek to r .... .... .... ....
.... .... .... .... .... ....
(miejsce zatrudnienia, stan
adresu
garowicz, Ba rg iel ................
............. .
r ... ... ... ... ... ... ... . w ... ...
... Krośnie .... .... .... ....
ru m Pomocy Rodzinie w
Krośni
dotyczące
owisko lub funkcja)
.... .... .... .... .... ... „
... ... ... ... .
.... .... .... „ „
po zapoznaniu się z przep
isami ustawy z dnia 21 sie
rpnia 1997 r. o ograniczen
działalności gospoda
rczej przez osoby pełnią
iu prowadzenia
ce funkcje publicz
z 1998 r. Nr 113, poz. 715
ne
(D
z.
U.
Nr
106, poz. 679,
i Nr 162, poz. 1126, z 1999
r. Nr 49, poz. 483, z 20
oraz z 2002 r. Nr 113, po
00 r. Nr 26, poz. 306
z. 984 i Nr 214, poz. 18
06) oraz ustawy z dnia 5
o samorządzie powiatowy
czerwca 1998 r.
m (Dz. U. z 2001 r. Nr 14
2, poz. 1592 oraz z 2002
Nr 62, poz. 558, Nr 113,
r. Nr 23, poz. 220,
poz. 984, Nr 153, poz. 12
71, Nr 200, poz. 1688 i Nr
zgodnie z art. 25c tej ustaw
214, poz. 1806),
y oświadczam, że posiadam
wchodzące w skład
majątkowej lub sta
małżeńskiej wspólnoś
nowiące mój mająte
ci
k odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
środki pieniężne
zgromadzone w walucie po
lskiej: . „ . „
.... ... „ .. „ ....
nie dotyczy „ . „
.. „ .. „ ... ... „
środki
pieniężne
zgromadzone
w walucie obcej:
......... nie
dotyczy .............. .
····················································································································
·····················································································································
.
• d otyczy ...................................... .
papiery
wart'•
osc1owe: ................................ nie
····················································································································
......................................... na kwotę: .............................................................. .
II.
1. Dom o powierzchni: ... 194,50 ... m2 , o wartości: 320.000 zł tytuł prawny: współwłasność
w % części majątek odrębny
2. Mieszkanie o powierzchni: ......... m2 , o wartości: ............. tytuł prawny: ... nie dotyczy .... .
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ............ nie dotyczy ........................ , powierzchnia: .................... .
o wartości: ................................................................................................... .
rodzaj zabudowy: ............................................................................................ .
tytuł
prawny: ................................................................................................ .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ............. .
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: 1) działka pod dom wymieniony w pkt 1 o pow. 0,087ha
2)
udział wynoszący
1/8 części w własności działki o pow. 0,0425 ha
3) grunty rolne 0,1665 ha
wartości:
o
tytuł
........ .łącznie
prawny: 1)
współwłasność
5.000
w %
zł. .......................................................... .
części majątek odrębny
nabyty przed zawarciem
małżeństwa
2)
majątek odrębny
nabyty przed zawarciem małżeństwa
3) współwłasność małżeńska
III.
Posiadam udziały w
......... nie
spółkach
handlowych -
należy podać liczbę
i emitenta udziałów:
dotyczy .............................................................................................. .
udziały
te
stanowią pakiet większy niż
Z tego
tytułu osiągnąłem(ęłam)
10 % udziałów w spółce: .......................................... „
w roku
ubiegłym
dochód w
wysokości:
... nie dotyczy„ ......... .
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych -
należy podać liczbę
i emitenta akcji:
.................................. nie dotyczy ......................................................................................................... .
································································································································································
akcje te
stanowią pakiet większy niż
·····················································
10% akcji w spółce:
······································································································
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................ .
V.
Nabyłem(am) (nabył
mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ............................... .
odrębnego)
................................................. nie dotyczy ........................................................................................... .
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarcząii (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
................... ............. .nie dotyczy ......................................................................................... .
-
osobiście
-
wspólnie z innymi osobami ..................................................................................................... .
Z tego
................................................................................................................................... .
tytułu
2. Zarządzam
osiągnąłem(ęłam)
w roku
działalnością gospodarczą
ubiegłym
przychód i dochód w
lub jestem przedstawicielem,
działalności (należy podać formę prawną i
wysokości:
pełnomocnikiem
takiej
przedmiot działalności): ............................................. .
................................................................. nie dotyczy ..................................................................... .
-
osobiście
-
wspólnie z innymi osobami ........................ „ •••••••.......•••••. •........•••.......... .•..................... ...........
.................................................................................................................................. .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................... .
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ....... „
.. .
nie dotyczy .......................... .
··················································································································
-
członkiem zarządu
jestem
(od kiedy): ..... „ „
..........••
nie dotyczy .. „ .... „ .... „ ........ .
··············································································································
członkiem
-jestem
rady nadzorczej (od kiedy): ....... „ ......... nie dotyczy„ .... „„ .... „ .... .
···············································································································
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................. nie dotyczy„ ........ „„ ...... „ ....... „
·················································································································································
Z tego
2. W
tytułu osiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłym dochód w
wysokości:
.......... „.„„ ...... „„ ........ .
spółdzielniach:
.............................................. nie dotyczy ..................................................................................... .
członkiem zarządu
-
jestem
-
jestem członkiem rady nadzorczejiii (od kiedy): ............ nie dotyczy ... „ .................. .
-
jestem
członkiem
(od kiedy): ..................... nie dotyczy ........ „ „„ .... „„.
komisji rewizyjnej (od kiedy): .................. nie dotyczy....... „ ............ „ .. .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
3. W fundacjach prowadzących działalność
wysokości:
.„„„ .. „ ....... „„„„ ......... .
gospodarczą:
.............................. nie dotyczy .................................................................................................... .
członkiem zarządu
-
jestem
-
jestem
członkiem
-
jestem
członkiem
Z tego
(od kiedy): ....................... nie dotyczy............. „„.„ ......... „„ ... .
rady nadzorczej (od kiedy): ................... nie dotyczy.................. „ ............ .
komisji rewizyjnej (od kiedy): ............. „ .. „.nie dotyczy..... „„„„„„„ ... „ . .
tytułu osiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłym dochód w
wysokości:
.... „ ........ „„ ................. .
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub za3ęc,
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ... „ ............ „ ....................... „ ...... „ ...... „ ......... „ ..... „.
Dochód uzyskany w 2007r. - 29.317,54 zł;
w tym: 28. 773,54 zł - ze stosunku pracy oraz 544 zł - umowa zlecenie
Dochód uzyskany z tytułu zatrudniania męża w 2007r. - 25. 751
w ramach
majątku
zł
wspólnego
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 OOO złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): .... „ ......... nie dotyczy ........................... .
································································································································································
X.
Zobowiązania pieniężne
o wartości powyżej 1O OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości): ........................................................................................................................................... .
kredyt hipoteczny w PBS O/Miejsce Piastowe na
zaciągnięty
w 2003r. w
wysokości
65.000
zł
na 20
łat.
wykończenie
budynku mieszkalnego
Oprocentowanie kredytu 6,5% w skali
roku.
Kwota do
spłaty
na
dzień
31.12.2007r. - 54.244 zł, w ramach
majątku
wspólnego.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności .
.......... „ .....
Krosno, .~:(?.~.Jiao.Er:...
(miejscowość,
data)
Niewłaściwe skreślić.
Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji
gospodarstwa rodzinnego.
iii Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych
i
ii
roślinnej i zwierzęcej,
w formie i zakresie