dalej

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy
^
$oy£uO
d p j a
lOjjl&d.
,
r
(miejscowość)
Uwaga:
1. O s o b a s k ł a d a j ą c a oĄs i^ d
ad
c ćPżee ,n i e o b o w i ą z a n a j e s t d o z g o d n e g o z p r a w d ą , s t a r a n n e g o i z u p e ł n e g o w y p e ł n i e ­
n i a k a ż d e j z rubryk.
Ir '
»
2. J e ż e l i p o s z c z e g ó l n e rubryki nie z n a j d u j ą w k o n k r e t n y m p r z y p a d k u z a s t o s o w a n i a , n a l e ż y w p i s a ć „nie doty­
czy".
3. O s o b a s k ł a d a j ą c a o ś w i a d c z e n i e o b o w i ą z a n a jest o k r e ś l i ć p r z y n a l e ż n o ś ć p o s z c z e g ó l n y c h s k ł a d n i k ó w m a j ą t ­
k o w y c h , d o c h o d ó w i z o b o w i ą z a ń do m a j ą t k u o d r ę b n e g o i m a j ą t k u objętego małżeńską wspólnością ma­
jątkową.
4. O ś w i a d c z e n i e o stanie m a j ą t k o w y m d o t y c z y m a j ą t k u w kraju i za g r a n i c ą .
5. O ś w i a d c z e n i e o stanie m a j ą t k o w y m o b e j m u j e r ó w n i e ż w i e r z y t e l n o ś c i p i e n i ę ż n e .
6. W części A o ś w i a d c z e n i a z a w a r t e są informacje j a w n e , w c z ę ś c i B z a ś informacje n i e j a w n e d o t y c z ą c e adre­
s u z a m i e s z k a n i a s k ł a d a j ą c e g o o ś w i a d c z e n i e o r a z miejsca p o ł o ż e n i a n i e r u c h o m o ś c i .
CZĘŚĆ A
J a , niżej p o d p i s a n y ( a )
urodzony(a)
{ g m « &
..lh3J31.)/.,
...Pr.^x^vi....7....5^^p.y>i^v.
1?.^U.
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
,
w
fe^CA*
>^ri ^>ri.?:?\r. vo^.s^.s^.....A.....h.^.^.^.^i.sl.. .r.
,
\
'.
,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
p o z a p o z n a n i u s i ę z p r z e p i s a m i u s t a w y z d n i a 8 m a r c a 1 9 9 0 r. o s a m o r z ą d z i e g m i n n y m ( D z . U . z 2 0 0 1 r. N r 1 4 2 ,
p o z . 1 5 9 1 o r a z z 2 0 0 2 r. N r 2 3 , p o z . 2 2 0 , N r 6 2 , p ó z . 5 5 8 , N r 1 1 3 , p o z . 9 8 4 , N r 1 5 3 , p o z . 1271 i N r 2 1 4 , p o z . 1806),
z g o d n i e z a r t . 2 4 h t e j u s t a w y o ś w i a d c z a m , że p o s i a d a m w c h o d z ą c e w s k ł a d m a ł ż e ń s k i e j w s p ó l n o ś c i m a j ą t k o w e j
lub s t a n o w i ą c e m ó j majątek o d r ę b n y :
I.
Z a s o b y pieniężne:
—
środki pieniężne z g r o m a d z o n e w w a l u c i e polskiej:
—
środki pieniężne z g r o m a d z o n e w walucie obcej:
—
papiery wartościowe:
.^t......^!^^.
^-.....^9kV|.V)i/|....
•
na kwotę:
1. D o m o p o w i e r z c h n i :
tytuł prawny:
|
yV\i..„.^.C .V.^|A^.
^.
.U^p&^Ak.MJ.l.k
2
m ,o wartości:
M.Vł)S.^kkb.
2
Mieszkanie o powierzchni:
m , o wartości
tytuł prawny:
G o s p o d a r s t w o rolne
ro dzaj g o s p o d a r s t w a :
...^^.^^^...jA^t
o w a r t o ś c i : ....X.QO. U ;>
.Tw^l\V>.
powierzchnia: . . . A L B . L t a
;
r o d z a j z a b u d o w y : . f o . V W J ^ f l t a . . ! \ V V W ^ ^ fe>.W>.9.<y\Aft^
tytuł prawny: . . . . ^ ^ h N . y y . 9 . \ i
M.^&^.yUt,
;
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w reku u b i e g ł y m przychód i dochód w wysokości: ...§P.^V\AJB^?-^-^.^
4. I n n e n i e r u c h o m o ś c i :
powierzchnia:
o wartości:
tytuł prawny:
III.
1. P o s i a d a m u d z i a ł y w s p ó ł k a c h h a n d l o w y c h z u d z i a ł e m g m i n n y c h o s ó b p r a w n y c h l u b p r z e d s i ę b i o r c ó w , w k t ó ­
r y c h uczestniczą takie o s o b y — należy p o d a ć liczbę i e m i t e n t a u d z i a ł ó w :
xue ta^tol
u d z i a ł y t e s t a n o w i ą p a k i e t w i ę k s z y niż 1 0 % u d z i a ł ó w w s p ó ł c e :
Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku u b i e g ł y m d o c h ó d w w y s o k o ś c i :
2. P o s i a d a m u d z i a ł y w i n n y c h s p ó ł k a c h h a n d l o w y c h — należy p o d a ć liczbę i ernitenta u d z i a ł ó w :
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku u b i e g ł y m d o c h ó d w w y s o k o ś c i :
(V.
u
1. P o s i a d a m a k c j e w s p ó ł k a c h h a n d l o w y c : u d z i a ł e m g m i n n y c h o s ó b p r a w n y c h l u b p r z e d s i ę b i o r c ó w , w któ
r y c h uczestniczą takie o s o b y — należy p o d a ć liczbę i e m i t e n t a akcji:
Mr.....^Ą^A
akcje te s t a n o w i ą pakiet w i ę k s z y niż 1 0 % akcji w s p ó ł c e :
Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym d o c h ó d w w y s o k o ś c i :
2. P o s i a d a m a k c j e w i n n y c h s p ó ł k a c h h a n d l o w y c h — n a l e ż y p o d a ć l i c z b ę i e m i t e n t a a k c j i :
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku u b i e g ł y m d o c h ó d w w y s o k o ś c i :
V.
N a b y ł e m ( a m ) (nabył m ó j małżonek, z w y ł ą c z e n i e m m i e n i a p r z y n a l e ż n e g o d o jego majątku o d r ę b n e g o ) od Skar­
bu Państwa, innej p a ń s t w o w e j o s o b y p r a w n e j , jednostek s a m o r z ą d u t e r y t o r i a l n e g o , ich z w i ą z k ó w lub od k o m u ­
nalnej o s o b y prawnej następujące m i e n i e , które podlegało zbyciu w d r o d z e przetargu — należy podać opis mie­
oV|.Vkj.
nia i datę nabycia, o d k o g o :
1. P r o w a d z ę d z i a ł a l n o ś ć g o s p o d a r c z ą ( n a l e ż y p o d a ć f o r m ę p r a w n ą i p r z e d m i o t d z i a ł a l n o ś c i ) :
f&„.ftajn|ttj.
— osobiście
— wspólnie z innymi osobami
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku u b i e g ł y m przychód i d o c h ó d w w y s o k o ś c i :
2. Zarządzam działalnością g o s p o d a r c z ą lub j e s t e m p r z e d s t a w i c i e l e m p e ł n o m o c n i k i e m takiej działalności (na­
leży p o d a ć f o r m ę p r a w n ą i p r z e d m i o t d z i a ł a l n o ś c i ) :
&t....tói
— osobiście
— wspólnie z innymi osobami
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku u b i e g ł y m d o c h ó d w w y s o k o ś c i :
VII.
W spółkach h a n d l o w y c h (nazwa, siedziba spółki):
.*&...&^.lftl.
— jestem członkiem zarządu (od kiedy):
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
— j e s t e m członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
VIII.
Inne d o c h o d y o s i ą g a n e z t y t u ł u z a t r u d n i e n i a l u b i n n e j d z i a ł a l n o ś c i z a r o b k o w e j l u b zajęć, z p o d a n i e m k w o t uzy­
skiwanych z każdego t y t u ł u :
»•
Jfota^
k.vNv:u.^.
fjftV&£$
&^vU&tók
sk.ttA.l.i
&_j&^kia&!&
&jJ&&J£ssi2.
ix.
S k ł a d n i k i m i e n i a r u c h o m e g o o w a r t o ś c i p o w y ż e j 10 0 0 0 z ł o t y c h (w p r z y p a d k u p o j a z d ó w m e c h a n i c z n y c h należy
podać markę, m o d e l i rok produkcji):
U&to tr.M.Q....tfJ.l^.K
Z o b o w i ą z a n i a p i e n i ę ż n e o w a r t o ś c i p o w y ż e j 10 0 0 0 z ł o t y c h , w t y m z a c i ą g n i ę t e k r e d y t y i p o ż y c z k i o r a z w a r u n k i ,
na jakich zostały u d z i e l o n e ( w o b e c k o g o , w związku z j a k i m z d a r z e n i e m , w jakiej w y s o k o ś c i ) :
.v>.t.....&d^
CZĘŚĆ B
A d r e s zamieszkania o s o b y składającej oświadczenie:
Mie
i w p u n k c i e li c z ę ś c i A ( a d r e s ) :
1.
\
2
3
Z.
TT..-
4
P o w y ż s z e o ś w i a d c z e n i e s k ł a d a m ś w i a d o m y ( a ) , iż n a p o d s t a w i e a r t . 2 3 3 § 1 K o d e k s u k a r n e g o z a p o d a n i e n i e ­
p r a w d y l u b zatajenie p r a w d y grozi kara p o z b a w i e n i a w o l n o ś c i .
,P.^.V^....^.^\.
(miejscowość, data)
(podpis)