6)ia,tau-

osWlADczEN|EMAJĄTKoWE
-3łefowFikoj€dłeśtki4IganŁ{'cinej
attiń*arbńilś6-pewi6.fu
)by-zaFządzejąBsH€żonk€-of ganuf afząd=ąą6ego+sr8iatowąlsobą+rał4ną
oraz osobyWydającej
W imienius1arosty
decyzjeadministracyjne
-B,Q!..3QA
' ?,*F=?''''.'''' ału
uwagal
'
1. osoba składaja'ca
oświadcfenie
obowjąfanajest do zgodnegoz prawdąstarannego
i fupe|negowypełnienia
każdej
f rubryk'
z. Jeże|i poszczególnerubryki nje znajdująw konkretnymprzypadkuzastosowania,
należywpisać'.niedotvczv''
s' osoui
słtaoaEii-.o-3iladcfenie obowiqfana jest okreś]jć prrynależność
posfcfególnych składnikówmajątkowych,dochodów j zobowiąfań do majątku
odrębn€ g o i.majątku
objętegomałżeńską
wspó|nością
majątkowa'
.|. Uswlaoczen|e
maJątxowe
dotycfymajątkuw krajuiza granicą'
c. UswladczenIelnaJqtkowe
obejmujelównieżwieEytelności
pieniężn€ .
6' W częściA ośWiadczenia
fawańe są lnformacjejawne' w częściB zaśinformace
njejawnedotycząceadresu famieszkaniask.ładającego
oświadczenie
oEz mjejsce
ja nieruchomości'
położen
podpi5any(a),.
Ja'niżej
ł.V)wa, . es'.ę^s..T'eł€ ł
6)ia,tau-
po zapoznanIusę z pżep]samiustawyz dnia 21 sie|pnia1997|'o ograniczeniu
prowadzenla
dfiała|ności
g-os|odarczE
przefosobypełniące
funkcjepub|iczne
(Dz'U' N;106 poz.679'z 1998,'
por 715-iNr 162,poz.1126 z 1999r.Nr49,
Nt 26,paz.3a6otazz2OAZt.
ioz.483,z 2dOOt.
llf !.3:
NI
1l3 poz',-984i N|.2l4' pof' 1806)oraz ustawyf dna 5 czeMca 'j998r'o samorŹądzie
( D _ zU . 2 2 0 0 1 t .l \ - , 4 2 , o o z .l S g Z a . a zz 2 A O 2 , N - 2 3 p a z . 2 2 0N - 6 2 ,p o z S 5 8
P
l l o r ypoz'
.'
\-l l 113
984 Nr -53 ooz' 127] NI 2oo poŻ'1688 Nt 2.a ooz l'8067zgodłez an' 25c te.
ustawy ośWiadczarn'
że posiadam wchodzącew skład rnałfeńskjej
wspóinoici majątkowe]uó
slanow|ącemój rnajątekod|ębnyi
l.
ZasDbypienięzne:
. środki
pienjęzne
zgromadzone
W u€ | ucie po]skiei: .
. .. . . . . . . . . . . . ....................n.a. k v , / o t e :
lNiepotrzebne
skleśIić
Qo-,ao
-l
al l|t'p'Ę/Ąa.
l
1.
2.
rodza;zabudolvy:
tytułprawny:
osiągnąłem(ę|am)
w rokuUbiegłym
przychódi dochód w wysokoŚci:
z tegotytułu
vna.'ał'żł-c'\c'''' (
tyilp;;;.'.'.'...''.'''
I .
- na|eżypodaóiiczbęi emitentaudziałóW:
w.spółkach
hahdlowych
PosiadamUdziały
udziałyte stanowląpak]etwiększyniz 10%!działóWWspÓ,łce;
w rokL]ubieg]ymdochód W Wysokości:
z tego lyiułuosią9nąem(ęłam)
Posiaoam akcjew soołkachhand|owych- naIezypodać|iczbęi emilenia akcji:
..'.'....''''''''''''Ą":'ę'''''(x)'7c4+1,
u'ł
akcje tę stanow'ąpakietWiększynjz .l0%akcjiw spÓlceI
w rokuubiegłym
z iegotytułu
osiągnąłem(ęłam)
dochódWwysokości:
' '.''-'..'''''''.'...'''.'.'''.
(nabył
nrójmałżonek'
Nabyłern(am)
z Wyłączen
er. mieniapŻyna|efne90do jegomająikuodrębnego)
od Skarbu Państwa' innej p'aństwowej
osoby plawnej'jednosteksamoządu terytoriainego'
ich
związkÓW|!b od komuna]nej
osoby prEwnejnastępLJjące
mienie'ktÓ|e pod|egało
zbyciuW drodze
- należy
przetargU
podacopismieniai datanabyciaod kogo|'''''.''''......'......'..
'1.
(nalefypodacformęprawnqi pzedmiotdziałalności);
. wspólnie
z innymiosobami
Z tego!^ułuosiqgnqlem(ęłam)
W rokuubiegłyrn
pęychódi dochÓdw wysokości:
2. za|ządzań działaInością
gospodarcząlUbjesterr pżedstawicieIem'
takiej
Pełnomocnikiem
(na|efypo!?ć forrnęprawna.
działaInośc
i pąedmiotdziałajnoŚci):
.''''''..''.''''.
' ' ' . ' ' . ' ' ' ' . ' ' ' ' ' . . ' / . Y } ' ! ' . ' ' ' . Ę r J -: . l L e ' ? 7 ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
- wspó|niez innymiosobarni
z tegotytu]uos'ągnąłem(ę1am)
w rokuubiegłym
dochódWWysokości:
v.
1' W spo]kachhand|owych
(nazwa.sjedziba spó]ki\:...-.''.{-ę..''.'
-jestemcfłonkjem
radynadzorczej
(od k]edy)]
'''''''''''''.''.'..''......'...'
. jestemczłonkiem
komisjirewizyjnej
(od kiedy):''.''..'''''''.''.'
Z tegotytuł!osiągną]em(ęłam)
Wrokuubiegłyrn
dochódw wysokości:
2' W społdzielniach:
/!!.e''''.C) o-Ę1'a"J.
. . . . . . . . . . . ' ' . ,ł! . ' ' , .
-jesternczłonkiem
zaządu (odkiedy):
-.jestemczłonkiem|adynadforcfe].!(od kiedy):
Z tego!^ułuosiagnąłem(ęŁm)
w rokuubiegłym
dochódwwysokości:
. jestemczłorkierr
zarządu(odKiedy)
. jestemczłonkiem
|adynadzorczej
(odkiedy):
...'.'.''...'.''.'.
- jestemczłonkiem
komisji
|ewizyjnej
(odkiedy):
.'.'.'''..'.''''..
z tego!^ułu
osią9nąłem(e.]am)
w rok! ubiegłym
dochódw wysokoścj:
VIII.
Ii]nedochodyosiąganez tytułu
zatrudnienia
]L]binnejdziałaIności
zarobkowejIubzajęć.z podaniem
.
tł1€-{J6''h€ł:i
ewqb
.. ?e'
1o ooo z|otych(w przypadkuoojEfdóv]
l r Ą i )' :' ' ' ' . ' ' ' ''''''''' ' ' ''
e&:&
- !,E '7C' t |lośfh ,"^a1ę