1 5 0Rtl 2010 (J.t..r.`t.Z`o,tł,,lv`!`(....L.lf ]hap-ft r. j,-t?,tkI9

15 0Rtl2010
ROZPORZĄDZENIEPREZESA RADY M|NISTRÓWz dnia26 |utego2003r' w sprawieokreś|enia
wzorówformu|arzy
oświadczeńmajątkowychradnegogminy,wÓjta, zastępcyWójta,sekretaza gminy, skarbnikagminy, kierownika
organizacyjnej
gminy,osobyzarządzającej
i członka
organuzarządzającego
gminnąosobąprawnąorazosoby
1ednostki
wydającej
decyzjeadministracyjne
w imieniuwojta(Dz.U. 2003.34.282).
Załaczniknr 1. Wzor
oświadczenie majątkowe
r a d n e q oo m i n v
.k.i1..Q1*r.i"
r.J'c..
...........
. dnia,p.9.../.;i Jp,f O
(mie.1scowoŚć)
Uwaga:
1' osoba składającaoŚwiadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego izupełnego
wypełnieniakazdej z rubryk.
2. Jeze|i poszczego|ne rubryki nie znajdują w konkretnymprzypadku Zastosowania, naIezy napisac
,,niedotyczy ".
3. osoba składającaoświadczenie
przyna|ezność
obowiązanajest okreś|ic
poszczegolnychskładnikorv
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską
wspoInościąmajątkową.
4, oświadczeniema1ątkowedotyczy majątkuw krajuiza granicą.
5. oświadczeniemajątkoweobejmujerownieżwierzyte|noŚcipienięzne.
6. W częŚci A oŚwiadczenia zawańe są informacjejawne, w części B zaś informacje niejawne
dotyczące adresu ZamieszkaniaskładającegooŚwiadczenieoraz młejscapołozenianieruchomoŚci.
CzęśćA
podpisany(a
Ja,niżej
l, .,.h.Re.|'Vi.!,łLńtł.t?....?.i.tzc.ZŁ,t.t.{.t4.lk,
(imiona i nazwisko oi'az nazwisko rodowe)
urodzony(a)
...ał,.
/q:i.k... .
.../,.,i
1
ń.''P..€ . e.'R'.QL.....'(Z.|?.lł.Iyl.!.u.......a.?''''.Z..'9.'Q.''.,.3'2:''k''QQ,..:łZI-
4
(J.t..r.'t.Z'o,tł,,lv'!'(....L.lf
]hap-ftr.j,-t?,tkI9
(miejsce
zatrudnienra,
stanowisko
lubfunkcja)
po zapoznaniu
się z przepisami
ustawyzdnia 8 marca1990r. o samoządziegminnym(Dz.U' z20a1 r.
N r 1 4 2 , p o 2 . 1 5 9o1r a z z 2 0 0 2 r N
. r23,poz.220,Nr62,poz.558,Nr113,poz.984,Nr153,po2.1271iNr
214, poz, 1806),zgodniez arl.24h tej ustawyoświadczam,
ze posiadamwchodzącew składmałzeńskiej
wspo|ności
majątkowej
Iubstanowiące
mój majątekodrębny:
I
Zasoby pienięŹne:
- Ś r o d k i p i e n i ę z n ez g r o m a d z o n ew w a | u c i ep o | s k i e j :
. Ś r o d k i p i e n i ę z n ez g r o m a d z o n ew w a | u c i eo b c e j :.
- p a p i e r yw a ń o Ś c i o w e':' ' ' ' ' . . . . . . . . . . . .
!1.
/ l
( ( '.' t,..(QŁ:1.(ł.v
/'.......,
..'...n
' a k w o t ę. . . . . . . . .
. . . . . .' . . .- . . . . k
1.
z-
rodzajzabudowy:.....
o wartości:
tytułprawny:
pr7y^c|ód
idochódw wysokoŚci:....."......
rokuubiegłym
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłam)w
4. Innenieruchomości:.''.... l(.l/.(',...QP.tt1.(/?
t y t upłr a w n y : ' ' . . ' . . ' .
majątkowe radnego gmtny
C]śrviadczenie
D z . U . 2 0 0 13 . 1 . 1 8 2
|! t .
**:'::..:*::l::.::-:"?"".?,.
'2Pt.Y:?"btr|T:'i/łł:.l]::-:l1'.
.'.
Posiadamudziały
w spÓłkachhandlowych
gminnychosób prawnychlub przedsiębiorcow,
z udziałem
udziałyte stanowiąpakietwiększyniz 10%udziałów
w spółce:
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochódw wysokości:
tv.
Posiadamakcjew spółkachhand|owych
gminnychosób prawnych|ubpzedsiębiorcow'
z udziałem
-1.:]u':
i;:!,.
eTłłi\
::::::::::.:.i: ":::]-::,":",
?,yTi
lTf?,,
.ł'''....ś.......
akcjete stanowiąpakietwiększyniŻ10%akcjiw spółce:
z iugo
iyi'i';'iió;ąń.ięi"'i* ;;k;
; i"y;;k;ś.i;
"bi"óiy.;;;h;J
2. Posiadam akcje w innych społkachhand|owych- na|eŻypodać |iczbę i emitentaakcji:
Ztego tytułu
oS|ągnąłem(ęłam)w
rokuubiegłym
dochódw wysokoŚci:
V.
Nabyłem(am)(nabyłmój małzonek,z wyłączeniemmieniapaynależnego do jego majątkuodrębnego)cld
Skarbu Państwa, innej państwowejosoby prawnej,jednosteksamoaądu terytoria|nego,
ich związkow |tlb
od komuna|nejosoby prawnej następującemienie, ktÓre pod|egałozbyciu w drodze przetargu- na|eży
:::::::.:':::'.:":::1:':
::-:n.?,'.lct.:.c'
e!c,ł7r1./'.','.....,'.':.::..:::.'.
vt.
vil.
- jestem członkiemzarządu (od kiedy)
- jestem członkiemrady nadzorczej(od kiedy):.
- jestem członkiemkomisjirewizyjnej(od kieciy):.
Z tego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłymdochód w wysokości
vlil.
ośwradczenie nrajątkowe radnego gminy
)
Dz. U. 200'1.l.l.ll<l
tx.
Składniki
mieniaruchomegoo wańoŚci powyżej10'000złotych(w przypadkupojazdówmechanicz-nych
"1,:,Y|?,::Iffr,?,trłłU!ff
''..zltZ{i..6.i...,...,b:ag't''....
il#iE]b..
X.
pieniężne
powyżej10'000zł,wtym zaciągnięte
kredytyipozyczkiorazwarunki
Zobowiązania
o wartości
(wobeckogo,w związkuz jakimzdarzeniem,
na jakichzostałyudzie|one
w jakiejwysokoŚci):
^-^śA
El
nreprawoyruDzarajenreprawoy grozr Kara pozoawlenrawornoscl.
rie
...kt?,t.e.łJ.e.
..c E.''/.,.i..
t.o(o' ..
(miejscowośc'
data)
oświadczenie ntajątkor,t'e
radnego gmtny
Dz U. 200i.3.illi2