PGK-W04 - Urząd Gminy Kozłów

…................................................................
….................................................................
…...................................................................
…...................................................................
…...................................................
(miejscowość , data)
Wójt Gminy
Kozłów
/imię i nazwisko oraz adres alno nazwa
i siedziba posiadacza/-y, właściciela/-i,
nieruchomości, bąź właściciela urządzeń o
których mowa w art 49§1 Kodeksu Cywilnego
WNIOSEK
w sprawie wydania zezwolenia na usunięcie drzew i krzewów
1. Dane ewidencyjno – adresowe nieruchomości, na której rosną drzewa lub krzewy:
Miejscowość
…....................................................................
Nr ewidencyjny działki
…....................................................................
2. Gatunki i obwody pni na wysokości 130cm,a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo:
- posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni,
- nie posiada pnia - obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa.
L.p
Gatunek drzewa
Ilość
(szt)
Obwód
Nr ewid. działki
1
2
3
4
5
6
7
3. Gatunek krzewów i obszar powierzchni zakrzewionej
Lp
Gatunek krzewów
Powierzchnia
zakrzaczenia
m2
Nr ewid. działki
4. Przyczyna wycinki drzew.. lub krzewów
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
-1-
5.wskazanie czy usunięcie drzewa wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności
gospodarczej
TAK*
•
NIE *
niepotrzebne skreślić
6.Miejsce na rysunek
Do wniosku dołączam:
1..............................................................................................................................................................
2..............................................................................................................................................................
3..............................................................................................................................................................
4..............................................................................................................................................................
5..............................................................................................................................................................
6..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
-2-
Załączniki do wniosku*
1.Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością albo oświadczenie o
posiadanym prawie własności urządzeń , o których mowa w art. 49 §1 Kodeksu cywilnego.
Oświadczenie to składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
2.oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust.4 ustawy o ochronie
przyrody ( dotyczy:spółdzielni mieszkaniowej i członków wspólnoty mieszkaniowej).
Oświadczenie to składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
3.Zgodę właściciela nieruchomości (oryginał) na usunięcie drzew lub krzewów jeżeli posiadacz nie
jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości
4.Zgodę współwłaścicieli nieruchomości (oryginał), w przypadku kiedy wnioskodawca jest
współwłaścicielem nieruchomości
.5.Mapa wykonana przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt
zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której wymagany
zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994r – Prawo budowlane – nieokreślające usytuowanie drzewa
lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub
projektowanych na tej nieruchomości.
6.Projekt planu
a) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie
mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia
usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w
rozumieniu art. 3 pkt.8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r – Prawo ochrony środowiska lub
b) przesadzenia drzewa lub krzewu
– jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania
działki lub terenu, oraz informację o liczbie , gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz
miejscu i planowanym terminie ich wykonania,
7.Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia
warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar NATURA 2000, w
przypadku realizacji przedsięwzięcia dla którego jest wymagane jest uzyskanie zgodnie z ustawą z
dnia 3 października 2008r o udostępnieniu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale
społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz
postanowienie uzgadniające wydawane przez Regionalnego Dyrektora Ochrony Środowiska w
ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została
przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie,
8..zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności , podlegające zakazom
określonych w art. 51 ust.1 pkt 1-4 i 10 oraz art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15, jeżeli zostało
wydane
•
niepotrzebne skreślić
-3-
O ŚWIADCZ ENI E
o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością
lub
o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego
Pani/Pan. …………………………………zam. …………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
legitymująca(y) się dowodem tożsamości o numerze ……………………………………...
wydanym przez ………………………………………………………………………………..
świadoma(y) odpowiedzialności karnej za fałszywe składanie zeznań na podstawie art. 233 kodeksu
karnego
oświadczam, że
posiadam następujący tytuł prawny władania działką(ami ) nr ewidencyjny...........................
…………………………………………………..............................................................................
miejscowość......................................................................................................................................
/zaznaczyć właściwe/

 współwłasność

 użytkowanie wieczyste

 współużytkowanie wieczyste

 trwały zarząd

 umowa dzierżawy

 umowa użyczenia

 inne................................................
 własność
Jednocześnie oświadczam, że nie ma żadnego sporu z sąsiadem o granice określonej
powyższej nieruchomości i o drzewa o których usunięcie występuje..
…...............................................................
miejscowość i data
…..........................................................................
podpis wnioskodawcy(ów)/pieczątka firmy
-4-