Biuletyn Informacyjny Urzędu Miejskiego w Wodzisławiu Śląskim

.....................................................
Wodzisław Śl., dnia.............................
(imię i nazwisko, nazwa przedsiębiorstwa)
.....................................................
.....................................................
(adres)
(nr telefonu) .......................................
Prezydent Miasta Wodzisławia Śl.
ul. Bogumińska 4
44-300 Wodzisław Śl.
Proszę o wydanie zezwolenia na *)usunięcie/przesadzenie *)drzew/krzewów,
w ilości .............. sztuk, *)gatunki drzew/krzewów:.....................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............,
*)związane/niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej,
o obwodach pni (zmierzonych na wysokości 130 cm lub bezpośrednio poniżej korony,
m² powierzchni porośniętej krzewami):........................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................,
z terenu nieruchomości, położonej w (adres, nr działki):......................................................................
......................................................................................................................................................,
Przyczyną zamierzonego usunięcia *)drzew/krzewów
jest........................................................ ........................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...............................................................
Termin planowanego usunięcia *)drzew/krzewów:.................................................................. .
Oświadczam, iż jestem *)posiadaczem nieruchomości/właścicielem urządzeń, o których
mowa w art. 49 § 1 kodeksu cywilnego,
posiadam nw. tytuł prawny władania nieruchomością, na której rosną ww. drzewa:
*)□ własność,
□ użytkowanie wieczyste,
□ inny tytuł prawny …………………………………….……………………………………
Wymagane załączniki:
1/ rysunek, mapa lub wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt
zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z
ustawą Prawo budowlane - określające usytuowanie drzew lub krzewów w stosunku do granic nieruchomości i
obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości;
2/ zgoda właściciela nieruchomości, jeżeli jest wymagana lub oświadczenie, o którym mowa w art. 83 ust. 4;
3/ projekt planu nasadzeń zastępczych lub przesadzenia drzew lub krzewów – jeżeli są planowane, wykonany w
formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu oraz informacja o liczbie, gatunku lub
odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania;
4/ decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach – w przypadku inwestycji, dla których jest ona wymagana;
Powyższe informacje i oświadczenia składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 k.k. za
składanie fałszywych zeznań.
.............................................
(podpis wnioskodawcy)
*) właściwe zakreślić