WYKAZ DOSTAW/USŁUG *

Załącznik Nr 7 do SIWZ
po zmianie z dnia 7.11.2016 r.
WYKAZ DOSTAW/USŁUG *
DANE DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
Nazwa: ........................................................................................................................................................
Siedziba: .....................................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej: .......................................................................................................................
Strona internetowa: ....................................................................................................................................
numer telefonu: ……...................................................................................................................................
Numer faksu: ……. .....................................................................................................................................
Numer REGON: ..........................................................................................................................................
Numer NIP/PESEL:.....................................................................................................................................
KRS/CEDIG: …...........................................................................................................................................
OSOBY UPRAWNIONE DO REPREZENTOWANIA WYKONAWCY:
Imię i Nazwisko:...........................................................................................................................................
Stanowisko, dane kontaktowe:....................................................................................................................
Informacje dotyczące przedstawicielstwa: …..............................................................................................
(Należy załączyć odpowiednie upoważnienie/pełnomocnictwo, jeżeli nie wynika ono z dokumentów rejestrowych.
Pełnomocnictwo należy złożyć w formie oryginału lub notarialnie poświadczonej kopii).
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.
teleinformatycznego systemu e-usług publicznych w Gminie Poddębice, dotyczącego:
Budowa
*Części I: Zakup sprzętu laptopy, komputery stacjonarne, urządzenia serwerowe, drukarki
i czytniki kodów kreskowych oraz licencji na systemy operacyjne serwerowe i klienckie.
*Części II: Dostawa oprogramowania, wdrożenie i utrzymanie zintegrowanego systemu
informatycznego do zarządzania jednostką administracji samorządowej z obsługą e-usług.
*Części III: Dostawa licencji, wdrożenie i utrzymanie Systemu do dokumentacji i udostępniania
przebiegu nauczania.
*Części IV: Digitalizacja zasobów turystycznych Gminy Poddębice w postaci spaceru wirtualnego.
*Części V: Wykonanie stron internetowych oraz Biuletynów Informacji Publicznej Urzędu
Miejskiego w Poddębicach.
prowadzonego przez Gminę Poddębice, składam/y wykaz dostaw/usług*.
Lp. Miejsce wykonania i podmiot
na rzecz którego
dostawy/usługi* zostały
wykonane
1.
2.
Przedmiot wykonanych dostaw/usług*
(opis wykonanych prac)
Data
rozpoczęcia /
zakończenia
dostaw/usług*
Wartość
wykonanych
dostaw/usług*
(brutto)
3.
Z wykazu winno wynikać spełnienie warunków określonych w SIWZ cz. V
* niepotrzebne skreślić
................................................................................
(data i czytelny podpis Wykonawcy)