zał. nr 5 wykaz dostaw

Załącznik nr 5 do SIWZ
................................................................
/pieczęć firmowa Wykonawcy/
Wykaz
wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych,
dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres
prowadzenia jest krótszy w tym okresie.
Lp.
Nazwa zadania i rodzaj
dostaw wykonywanych
przez Wykonawcę
Wartość dostaw
wykonanych
przez
Wykonawcę
( brutto)
Okres realizacji
od ........ do ……
(dzień, miesiąc, rok)
i miejsce realizacji
Podmiot zlecający
zamówienie
Dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w zamówienia zostały wykonane z należytą
starannością np. referencje
.................................. dn. .........................
.....................................................
/podpis osoby/ób uprawnionej/ych
do reprezentowania Wykonawcy/