SIWZ - zał nr 5 - Wykaz dostaw - Sąd Rejonowy Poznań

Sąd Rejonowy Poznań – Stare Miasto w Poznaniu – znak sprawy 65/SRSM/13
Wykonanie oraz sukcesywna dostawa druków sądowych
załącznik nr 5 do SIWZ
.................................
pieczęć Wykonawcy
WYKAZ DOSTAW WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH TRZECH LATACH
Nazwa wykonawcy: .....................................................................................................................................................................
Siedziba wykonawcy: ..................................................................................................................................................................
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, minimum trzech
dostaw odpowiadających swym rodzajem przedmiotowi zamówienia określonemu w niniejszej Specyfikacji o minimalnej wartości 150.000,00 zł brutto każda.
Zgodnie z zapisami SIWZ oprócz wykazu wykonanych dostaw Wykonawca winien przedłożyć dowody potwierdzające, że dostawy te zostały wykonane w sposób
należyty.
Lp.
Odbiorca dostaw
................................, dnia .......................................
data wykonania
dostaw
miejsce wykonania dostaw
Przedmiot dostaw
wartość brutto
...........................................................
podpis/y osoby/osób uprawnionych