Wniosek o wycinke drzew

………………………………….,
…………………….
(miejscowość)
(data)
Wójt Gminy Lutomiersk
Pl. Jana Pawła II nr 11
95-083 Lutomiersk
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW
na podstawie art. 83b ustawy z 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz.U. 2015, poz. 1651 z późn. zm)
dalej jako ustawa oop.
1. Dane Wnioskodawcy
Imię i Nazwisko/Nazwa przedsiębiorstwa............................................................................................................
Adres..................................................................................................................................................................................
Telefon*.........................................................................................................................................................................................
e-mail*……………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Pełnomocnik (w przypadku ustanowienia pełnomocnika)
Imię i Nazwisko/.......................................................................................................................................................................
Adres..................................................................................................................................................................................
Telefon*.........................................................................................................................................................................................
e-mail*……………………………………………………………………………………………………………………………..
W przypadku gdy Wnioskodawca nie jest właścicielem nieruchomości, na której rosną drzewa lub krzewy wnioskowane do usunięcia,
dołącza do wniosku zgodę właściciela nieruchomości na usunięcie drzew lub krzewów. Właściciele urządzeń, o których mowa w art.
49 § 1 Kodeksu cywilnego przekładają oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń.
3. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością,
składane w związku z treścią art. 83b ust. 1 pkt 2 oraz ust. 2 ustawy o ochronie przyrody.
Oświadczam, że wnioskodawca posiada prawo do władania nieruchomością, o której mowa
w punkcie 4 niniejszego wniosku, na podstawie:
własność / dzierżawa / użytkowanie wieczyste / najem/ innego tytułu (należy podać jakiego)
..............................................................................................................................................................................................................*
Oświadczenie niniejsze składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej
z treści art. 233 Kodeksu karnego.
.......................................................................
(data)
…………………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)
* należy podkreślić właściwy tytuł władania
4. Lokalizacja drzew i krzewów wnioskowanych do usunięcia
Adres nieruchomości………………………………………………………………………………………………………
(należy podać nazwę miejscowości/ulicy i numer posesji)
Numer działki ewidencyjnej……………………………………………………………………………………………
(należy podać numer działki/działek i obrębu geodezyjnego)
5. Oznaczenie drzew lub krzewów przeznaczonych do usunięcia
Zamierzam łącznie wyciąć ……………………..szt.
W przypadku gdy na tej wysokości drzewo:
- posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni
- nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa
Lp. Nazwa gatunku drzewa/krzewu Obwód pnia drzewa na wys.130 cm Powierzchnia zajęta przez krzew w m2
1
2
3
4
5
6. Przyczyna usunięcia drzew lub krzewów:
...................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
7. Planowany termin usunięcia drzew lub krzewów:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Czy usunięcie drzewa lub krzewów wynika z celu związanego z prowadzonej działalności
gospodarczej: TAK/ NIE
*właściwe zaznaczyć
Załącznikiem do wniosku jest:
- rysunek, mapa
albo
- wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania
działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia
7 lipca 1994 r. Prawo budowlane – określające usytuowanie drzewa lub krzewu do granic nieruchomości
i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości.
Pozostałe załączniki:
A. W przypadku spółdzielni mieszkaniowej lub wspólnoty mieszkaniowej – oświadczenie spółdzielni mieszkaniowej lub
zarządu wspólnoty mieszkaniowej o udostępnieniu informacji, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie
drzewa lub krzewu, wyznaczając co najmniej 30 – dniowy termin na zgłaszanie uwag:
- spółdzielnia mieszkaniowa – udostępnia informację członkom spółdzielni, właścicielom budynków lub lokali niebędących
członkami spółdzielni oraz osobom niebędącym członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do
lokali;
- zarząd wspólnoty mieszkaniowej – udostępnia informację członkom wspólnoty.
Oświadczenie składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywe składanie zeznań.
B. W przypadku właściciela urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu Cywilnego – oświadczenie o posiadanym
prawie własności urządzeń, o którym mowa w art. 49 § 1 Kodeksu Cywilnego.
Oświadczenie składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywe składanie zeznań.
C. W przypadku wnioskowania o zamianę opłaty za usunięcie drzewa lub krzewu na nasadzenia zastępcze – projekt planu
nasadzeń zastępczych, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację
o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania.
D. W przypadku przesadzenia drzewa lub krzewu – projekt planu wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu
zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu
i planowanym terminie wykonania.
E. W przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest jej uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia
3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie
Środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko – decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie
w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000 oraz postanowienie
uzgadniające wydane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na
środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie.
F. Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4
i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1,3,7,8,12,13 i 15 ustawy o ochronie przyrody - jeżeli zostało wydane.
………………………………………………………………………..
czytelny podpis wnioskodawcy
Załącznik
Zgoda właściciela / współwłaściciela nieruchomości na usunięcie drzew
OŚWIADCZENIE
…………………………………………………………..…………………………………………
(imię i nazwisko/ nazwa właściciel/ współwłaściciela nieruchomości)
zamieszkały w ……………….………………………, przy ul. ……………………………………………………………
oświadczam, że wyrażam zgodę na usunięcie drzew/ krzewów:
Lp.
Gatunek drzewa/krzewu
Obwód drzewa na
Jednostka miary Nr ew. działki
wys. 130 cm (cm) lub
cm/m2
obręb
powierzchnia porośnięta
krzewami w m2
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
z terenu nieruchomości położonej w Gminie ……………. przy ul. …………………………..……………
nr ew. działki…………………… obręb …………………
…………………………..………………………
czytelny podpis właściciela/ współwłaściciela