………………………………………… /imię, nazwisko, nazwa firmy

Załącznik
F.RGL - 01.2
Drelów, dn. ………………………
…………………………………………
/imię, nazwisko, nazwa firmy/
………………………………………….
………………………………………….
/adres zamieszkania, kod pocztowy/
…………………………………………
/nr telefonu
Zgoda właściciela/współwłaściciela* nieruchomości
na usunięcie drzew lub krzewów*
Jako właściciel/współwłaściciel* działki rolnej wyrażam zgodę na usunięcie drzew/krzewów*
przez Panią/a …………………………………………….. z zadrzewień oznaczonej nr …………..………
nie będących działkami leśnymi położonych w obrębie wsi …………………………….…….
Gatunek drzewa
1) ………………………
2) ………………………
3) ………………………
4) ………………………
5) ………………………
-
ilość
………
………
……...
……...
………
Ilość sztuk razem: ……………
*- niepotrzebne skreślić
………………………………………………………
/czytelny podpis/
____________________________________________________________________
Formularz F.RGL-01.2, z dnia 05.05.2010 r., wersja 1
Zgoda właściciela/współwłaściciela nieruchomości na usunięcie drzew lub krzewów
Strona 1/1