Urząd Miasta w Trzebini - Urząd Miasta Trzebinia

.....................................
.............................................
Imię i nazwisko
Miejscowość, data
....................................
....................................
adres zamieszkania
....................................
telefon kontaktowy (opcjonalnie)
Urząd Miasta
w Trzebini
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na usunięcie następujących drzew
(krzewów):
Lp.
Gatunek drzewa (krzewów)
Obwód pnia drzewa zmierzony na wysokości 1,30m,
przeznaczonych do usunięcia
od poziomu gruntu
(dla krzewów powierzchnia porośnięta krzewami w m2)
1
2
3
4
5
‫ ٭‬W przypadku ubiegania się o wydanie zezwolenia na usunięcie większej ilości drzew, proszę
ich gatunki i obwody pni wpisać na odwrocie wniosku.
Wskazane we wniosku drzewa rosną na działce nr ..............obręb,...............................,połoŜnej
przy ul. ……........................, nr ............w ........................................., która stanowi własność**
………………………………………………………………………………………..................
**
Wypełnić, jeśli ubiegający się o wydanie zezwolenia nie jest właścicielem gruntu, a tylko
posiadaczem np. dzierŜawcą. W takim przypadku do wniosku naleŜy dołączyć zgodę
właściciela na usunięcie drzew lub krzewów (nie dotyczy uŜytkowników wieczystych).
Prośbą swą uzasadniam tym, Ŝe: ..................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa :..........................................................................
Przewidywany termin usunięcia drzew:.......................................................................................
Tytuł prawny do posiadanej nieruchomości…………………………………………………….
(np. własność, dzierŜawa, uŜytkowanie wieczyste lub inne)
ODWRÓCIĆ
UWAGA! Do wniosku naleŜy załączyć rysunek lub mapkę określającą usytuowanie
drzew(a) lub krzewów, w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych
istniejących, lub budowanych na tej nieruchomości.
Burmistrz Miasta Trzebini (Urząd Miasta Trzebini, ul. Piłsudskiego 14, 32-540 Trzebinia)
jako administrator danych informuje, iŜ Państwa dane osobowe zawarte w niniejszym
wniosku będą przetwarzane w celu wydania zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów.
Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Dane mogą
być udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów
prawa. Obowiązek podania danych wynika z ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie
przyrody (tekst jednolity Dz. U.z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.).
Oświadczam, Ŝe podane przeze mnie dane zgodne są ze stanem faktycznym i prawnym.
.....................................................
(podpis wnioskodawcy)