wniosek o odpis aktu małżeństwa - BIP

Szklarska Poręba,……………………….…………
……………………………………………………..
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
……………………………………………………..
(miejsce zamieszkania)
…………………………………………………….
Urząd Stanu Cywilnego
w Szklarskiej Porębie
(Ulica nr domu)
…………………………………………………….
(Seria i nr dowodu osobistego)
WNIOSEK
O WYDANIE ODPISU SKRÓCONEGO, ZUPEŁNEGO, WIELOJĘZYCZNEGO*
1) Aktu małżeństwa:
Dane mężczyzny: ……………………………………………………………………………………………………………….
(nazwisko i imię, data urodzenia i miejsce urodzenia)
Dane kobiety: …………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwisko, nazwisko rodowe i imię, data urodzenia i miejsce urodzenia)
Data i miejsce zawarcia związku małżeńskiego …………………………………………………………………..
Wskazanie Urzędu Stanu Cywilnego, który sporządził akt ………………..…………………………………
Odpis przeznaczony ...............................................................................................
(wskazać do jakiej sprawy potrzebny jest dokument)
…………………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Odpis dotyczy:*
-
mojej osoby, dzieci, współmałżonka,
-
rodziców, rodzeństwa,
-
innych
..................................................................................................
(określić stopień pokrewieństwa)
Opłata skarbowa: odpis skrócony aktu - 22 zł
akt wielojęzyczny – 22 zł,
odpis zupełny aktu – 33 zł
Wniosek o wydanie odpisu aktu stanu cywilnego do składa się do wybranego kierownika urzędu stanu
cywilnego. Jeżeli USC Szklarska Poręba nie przechowuje księgi stanu cywilnego wydanie odpisu następuje w
ciągu 10 dni roboczych.