wniosek - Przedsiębiorstwo Komunalne Spółka z oo

ZWiK
Siemiatycze, dnia…………………..
…………………………………………………...
Imię i nazwisko/ nazwa wnioskodawcy
………………………………………..………….
Adres zamieszkania/siedziba wnioskodawcy
…………………………………………………...
Przedsiębiorstwo Komunalne Spółka z o.o.
ul. Armii Krajowej 26
17-300 Siemiatycze
…………………………………………………...
telefon
WNIOSEK
o otwarcie / zamknięcie dopływu wody lub likwidację przyłącza
Proszę o otwarcie* / zamknięcie* lub likwidację przyłącza* dopływu wody do budynku
mieszkalnego*, usługowego* położonego przy ul w Siemiatyczach, nr geodezyjny działki
……………………………z powodu…………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
otwarcie - nieodpłatne odkręcenie zasuwy lub zaworu na połączeniu przyłącza z siecią wodociągową, z
wstawieniem lub nie wodomierza głównego;
zamknięcie – nieodpłatne zakręcenie zasuwy lub zaworu na połączeniu przyłącza z siecią wodociągową, ze
zdjęciem lub nie wodomierza głównego;
likwidacja przyłącza – nieodpłatna, fizyczna likwidacja połączenia przyłącza z siecią wodociągową, tj.
odkopanie i odcięcie zasilania przycięciu do sieci wodociągowej, z demontażem wodomierza głównego oraz
oznaczeniem na mapach geodezyjnych miasta przyłącza, jako nieczynnego. Ewentualne ponowne przyłączenie
dopływu wody polega na wybudowaniu nowego przyłącza, tj. załatwieniu wszelkich formalności i poniesieniu
kosztów z tym związanych.
…………………………..
/data/
…………………………..
/podpis
wnioskodawcy/
*niepotrzebne skreślić
Przedsiębiorstwo Komunalne Sp.z o.o. w Siemiatyczach przy ul. Armii Krajowej 26 przetwarza dane osobowe
wyłącznie w celu realizacji zleceń bądź zapisów umowy. Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 2016 poz. 922 z 2016.06.28) klientowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich
danych, ich poprawiania i żądania zaprzestania przetwarzania. Przedsiębiorstwo Komunalne Sp. z o.o. w
Siemiatyczach przy ul. Armii Krajowej 26, gwarantuje zachowanie poufności danych osobowych zawartych w
umowie z wyjątkiem sytuacji przewidzianej przepisami prawa zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o
ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 poz. 922 z 2016.06.28).