wniosek - PWiK Gliwice

Wnioskodawca
Przedsiębiorstwo
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji
Sp. z o.o. w Gliwicach
…………………………………………
imię i nazwisko/ instytucja
…………………………………………
Ul. Rybnicka 47
44 – 100 Gliwice
PESEL/ NIP
…………………………………………
adres
…………………………………………
kod, miejscowość
…………………………………………
numer telefonu
WNIOSEK
o wykonanie wcinki, nadzór i odbiór przyłączy i/lub sieci rozdzielczych
Zwracam się z prośbą o dokonanie:
wykonanie wcinki do wodociągu,
nadzoru i odbioru przyłącza wodociągowego,
nadzoru i odbioru przyłącza kanalizacyjnego,
nadzoru i odbioru sieci rozdzielczych,
odbiór podejścia pod zabudowę wodomierza /nieodpłatny montaż wodomierza
w nieruchomości zlokalizowanej przy ……………………………..........………………………………
Przyłącze wodociągowe / kanalizacyjne zostało wykonane wg projektu budowlano-wykonawczego
uzgodnionego pismem znak: …………………………………………….., z dnia ……………………..
Załączniki:
1.
2.
sieci i przyłącza kanalizacyjne - dokumentacja geodezyjna powykonawcza (szkic polowy, mapa, karty
studzienek);
sieci rozdzielcze i przyłącza wodne - dokumentacja geodezyjna powykonawcza (szkic polowy, mapa, atest
materiałów, próba szczelności, analiza wody)
1. Należność za usługę zostanie uregulowana na podstawie wystawionej faktury na konto lub w kasie przedsiębiorstwa.
2. Oświadczam, że posiadam zgodę administratora na zlecenie PWiK Sp. z o.o. w Gliwicach wyżej wymienionej usługi.
Gliwice, dnia……………...……….........
………………………………
(podpis wnioskodawcy)