wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego, dodatkowegourlopu

………………………………
…………………………, dnia ………………
………………………………
………………………………
Pesel:…………………………..
(dane pracownika)
………………………………
………………………………
………………………………
(dane firmy)
WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU MACIERZYŃSKIEGO,
DODATKOWEGOURLOPU MACIERZYŃSKIEGO ORAZ URLOPU
RODZICIELSKIEGO*
Wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego na córkę/syna* ……………………………
………………………… (imię i nazwisko), urodzoną/ego* ……………………….. ,w wymiarze
20 tygodni w okresie od ……………………………. do ………………………………,
następnie dodatkowego urlopu macierzyńskiego, w wymiarze 6 tygodni w okresie od
………………………… do ………………………………, oraz urlopu rodzicielskiego w
wymiarze 26 tygodni w okresie od ……………………… do ………………………………,
………………..………………………………………
(podpis pracownika)
Wyrażamy/nie wyrażamy* zgodę/y na urlop macierzyński pracownika.
…………………..……….…………………………………
(podpis i pieczątka zakładu pracy)
Wniosek powinien być dostarczony do pracodawcy w ciągu 14 dni od daty porodu. Nie dochowanie tego terminu spowoduje,
że zasiłek macierzyński płatny będzie w wysokości 100% należnego świadczenia, zaś wykorzystany później urlop rodzicielski
w wysokości 60% należnego świadczenia. Dochowanie terminu umożliwia wypłatę świadczenia macierzyńskiego i
rodzicielskiego w wysokości 80% należnego świadczenia.
Załączniki:
- akt urodzenia dziecka(oryginał)
- zaświadczenie lekarskie o odbytym porodzie
- oświadczenie ojca dziecka o zamiarze lub braku zamiaru korzystania z urlopu ojcowskiego
*niewłaściwe skreślić