www.e-prawopracy.pl

………………………………….
(miejscowość i data)
………………………………………………………………
………………………………………………………………
(imię i nazwisko oraz adres pracownika)
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
(nazwa i adres pracodawcy)
WNIOSEK O UDZIELENIE DODATKOWEGO URLOPU MACIERZYŃSKIEGO
I URLOPU RODZICIELSKIEGO
W związku z urodzeniem dziecka:
……………………………………………….………… w dniu …………………………………,
(imię i nazwisko dziecka)
(data urodzenia)
zgodnie z art. 1791§1 Kodeksu Praca, zwracam się z prośbą o udzielenie mi bezpośrednio po urlopie
macierzyńskim:
- dodatkowego urlopu macierzyńskiego w pełnym wymiarze wynikającym z art. 1821§1 Kodeksu Pracy;
- urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze wynikającym z art. 1821a§1 Kodeksu Pracy;
Proszę o wypłatę ww. zasiłków w wysokości( zaznaczyć właściwe):
urlop macierzyński/ dod. macierzyński - 100% podstawy wymiaru;
urlop rodzicielski - 60% podstawy wymiaru
cały okres korzystania z ww. uprawnień - 80% podstawy wymiaru
Ponadto oświadczam, że w okresie objętym wnioskiem ojciec dziecka ………………………………………………
( imię i nazwisko)
nie będzie korzystał z w/w urlopów.
……………………………………………………..
(podpis pracownika)
www.e-prawopracy.pl