KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
Transkrypt
KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ NA ROK 20…. / 20…. Proszę o przyjęcie do świetlicy ………………………………………..……/………………………… (imię i nazwisko dziecka) (data urodzenia) ucznia klasy ………….. wychowawca ………………………………………………………………... (imię i nazwisko) adres zamieszkania dziecka: …………………………………………………………………………... Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów : Matka……………………………………………………………………………tel:……….….…….. Ojciec…………………………………………....................................................tel:………………… Czas przebywania dziecka w świetlicy Rano/przed zajęciami lekcyjnymi Po południu / po zajęciach lekcyjnych poniedziałek (od – do) wtorek (od – do) środa (od – do) czwartek (od – do) piątek (od – do) Oświadczenie rodziców o sposobie opuszczenia świetlicy przez dziecko 1. Dziecko może samodzielnie opuszczać świetlicę o godzinie………………………………...... *Biorę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót mojego dziecka do domu……………… (podpis) 2. Dziecko będzie odbierane przez……………………………………………………………….. (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………….………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….o godz. …………….. *Biorę pełną odpowiedzialność za powrót mojego dziecka do domu pod opieką osoby niepełnoletniej................................. (podpis) Akceptuję treść wewnętrznego regulaminu świetlicy: * Oświadczam, że znam i zobowiązuję się przestrzegać regulamin świetlicy szkolnej. .............................................. (data) …………………………………... (podpis rodzica / opiekuna prawnego) Uwagi dotyczące dziecka, mające wpływ na zapewnienie właściwej opieki / stan zdrowia: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Zaświadczenie o zatrudnieniu rodziców / prawnych opiekunów Miejsce pracy matki / tel : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (pieczątka zakładu pracy i podpis osoby uprawnionej) Miejsce pracy ojca / tel : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (pieczątka zakładu pracy i podpis osoby uprawnionej) * Rodzice / prawni opiekunowie są zobowiązani do niezwłocznego powiadomienia wychowawców świetlicy o zmianie danych, zawartych w karcie zapisu dziecka do świetlicy. * Wypisanie dziecka ze świetlicy szkolnej jest możliwe po przedstawieniu pisemnego oświadczenia rodziców, z uwzględnieniem daty wypisu.