DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA

Załącznik nr 1 do uchwały Nr XXIII/79/2012 Rady Gminy Zielonki z dnia 28 grudnia 2012 r.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
Nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy (osoby fizyczne).
Podstawa prawna:
Zgłaszający:
Termin składania:
Art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2012 r. poz. 391, z późn.
zm.).
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych nieruchomości oraz innych podmiotów
władających nieruchomością.
Termin składania do 15 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych
w deklaracji lub powstał obowiązek złożenia deklaracji.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
Urząd Gminy Zielonki
ul. Krakowskie Przedmieście 116,
32-087 Zielonki
B. CEL ZŁOŻENIA
Okoliczność powodująca obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ 1. Pierwsze zgłoszenie
□ 2. Zmiana danych zawartych w poprzednim zgłoszeniu, od ….............................
(dzień – miesiąc – rok)
C. PODMIOT SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
Tytuł władania (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ 1.Właściciel
□ 4. Najemca, dzierżawca
□ 2. Współwłaściciel
□ 3. Inny
□ 5. Użytkownik wieczysty
: ….......................................................................................................
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE ZGŁASZAJĄCEGO I MIEJSCE ZAMIESZKANIA
Nazwisko, imię
Imię ojca, imię matki
Numer PESEL
Ulica
Miejscowość
Telefon kontaktowy
Numer domu
Kod pocztowy
Numer lokalu
Poczta
Adres e-mail
C.2. ADRES KORESPONDENCYJNY (należy wypełnić, jeżeli jest inny niż w części C.1.)
Ulica
Miejscowość
Numer domu
Kod pocztowy
Numer lokalu
Poczta
1/5
C.3. DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI POŁOŻONEJ NA TERENIE GMINY ZIELONKI, NA
KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
1. Typ nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. Zabudowa jednorodzinna
2. Zabudowa dwurodzinna (bliźniacza)
3. Zabudowa szeregowa
4. Zabudowa wielorodzinna (blok)
2. Adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne (wypełnić, jeżeli jest inny niż w części C.1.):
Ulica
Numer domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer lokalu
Poczta
D. INFORMACJA O RODZAJU I ILOŚCI ODPADÓW KOMUNALNYCH PODLEGAJĄCYCH
SEGREGACJI POWSTAŁYCH NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI
Ilość worków (na rok)
Rodzaj odpadu
Papier, tektura, opakowania z papieru, tektury.
Szkło, opakowania ze szkła.
Tworzywa sztuczne, opakowania z tworzyw sztucznych,
opakowania wielomateriałowe.
E. INFORMACJA O SPOSOBIE ZBIERANIA ODPADÓW BIODEGRADOWALNYCH
(odpady zielone, pochodzące z pielęgnacji terenów zielonych, resztki żywności itp.).
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C.1 lub C.3. niniejszej deklaracji odpady biodegradowalne będą
gromadzone w następujący sposób:
Własny kompostownik
Oddawanie odpadów zielonych do punktów
selektywnego zbierania odpadów
Nie dotyczy
F. WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
1. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C.1. lub C.3. niniejszej deklaracji zamieszkuje.................osób.1 )
1a) Liczba dzieci zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym do 18 roku życia …....................
2. Odpady komunalne będą gromadzone (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ w sposób selektywny (segregowany)
□ w sposób nieselektywny (zmieszany)
(papier, tworzywa sztuczne, szkło, opakowania,
wielomateriałowe)
(odpady komunalne niepoddane segregacji)
Do ustalenia opłaty przyjmuje się stawkę 8 zł
Do ustalenia opłaty przyjmuje się stawkę 15 zł
3. Wyliczenie miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi:
….........................................................
(liczba mieszkańców)
2)
x
….............................................................
(stawka opłaty)
=
…......................................................................zł.
(iloczyn liczby mieszkańców oraz stawki opłaty)
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi: …..................................................................zł.
Wyliczona kwota płatna jest do 15 dnia każdego miesiąca na indywidualny rachunek bankowy lub w kasie Urzędu Gminy Zielonki.
należy uzupełnić załącznik nr 1 do niniejszej deklaracji
przy wyliczaniu miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi pomija się trzecie i kolejne dziecko zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym
w wieku do 18 roku życia, jeżeli pierwsze i drugie dziecko jest również w wieku do 18 roku życia.
1)2)
2/5
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO*
Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem
faktycznym.
Imię
Nazwisko
Data wypełnienia
Podpis składającego / osoby reprezentującej składającego*
H. ADNOTACJE ORGANU
W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty wynikającej z niniejszej deklaracji lub wpłacenia jej
w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z
ustawą z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2012 r. poz.1015).
* W przypadku reprezentacji osoby uprawnionej do złożenia deklaracji należy dołączyć pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej. Jeżeli pełnomocnictwo
udzielane jest małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu, wówczas podlega zwolnieniu z opłaty skarbowej.
3/5
Pouczenie:
1. Zgodnie z art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2012 r., poz.
391), właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Wójta Gminy Zielonki, w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca, deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi,
właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Wójta Gminy Zielonki nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia
zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
3. W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do
danych w niej zawartych, właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
Objaśnienia:
1. Ilekroć w deklaracji jest mowa o :
- odpadach komunalnych - rozumie się przez to odpady powstające w gospodarstwach domowych, z wyłączeniem pojazdów wycofanych z eksploatacji, a także odpady
niezawierające odpadów niebezpiecznych pochodzące od innych wytwórców odpadów, które ze względu na swój charakter lub skład są podobne do odpadów powstających
w gospodarstwach domowych,
- mieszkańcu – jest to osoba fizyczna mająca na terenie gminy Zielonki miejsce zamieszkania,
- miejscu zamieszkania – oznacza miejsce, w którym osoba zazwyczaj spędza czas przeznaczony na odpoczynek, niezależnie od czasowych nieobecności związanych
z wypoczynkiem, urlopem, odwiedzinami u przyjaciół i krewnych, interesami, leczeniem medycznym lub pielgrzymkami religijnymi.
Jedynie następujące osoby uważa się za stałych mieszkańców danego obszaru geograficznego:
- osoby, które mieszkały w miejscu zamieszkania nieprzerwanie przez okres co najmniej dwunastu miesięcy przed dniem referencyjnym, lub
- osoby, które przybyły do miejsca zamieszkania w ciągu dwunastu miesięcy przed dniem referencyjnym z zamiarem przebywania tam przez co najmniej rok.
Jeżeli ustalenie okoliczności opisanych powyżej nie jest możliwe, wówczas „miejsce zamieszkania” oznacza miejsce zameldowania,
- dzień referencyjny – oznacza datę, do której odnoszą się dane,
- właścicielach nieruchomości – jest to zarówno posiadacz nieruchomości, czyli ten, kto włada nią jak właściciel (posiadacz samoistny), jak i użytkownik, najemca,
dzierżawca lub mający inne prawo, z którym łączy się określone władztwo nad cudzą nieruchomością (posiadacz zależny),
- selektywnym zbieraniu odpadów komunalnych - rozumie się zbieranie, w ramach którego dany strumień odpadów, w celu ułatwienia określonego sposobu
przetwarzania, obejmuje jedynie rodzaje odpadów charakteryzujące się takimi samymi właściwościami i takim samym charakterem. W przypadku selektywnie zebranych
odpadów komunalnych obowiązuje zakaz ich mieszania ze zmieszanymi odpadami komunalnymi. Zasady prawidłowej segregacji w gminie Zielonki dostępne są na stronie
internetowej www.eko.zielonki.pl oraz w ogłoszeniach,
- kompostowniku - rozumie się przez to wydzielony pojemnik lub miejsce na odpady biodegradowalne,
- odpadach biodegradowalnych - odpady pochodzące z pielęgnacji terenów zieleni, odpady spożywcze i kuchenne z gospodarstw domowych.
4/5
Załącznik nr 1
do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
….............................................................
(ulica, nr domu, nr lokalu)
….............................................................
(kod pocztowy, miejscowość)
Wykaz osób zamieszkujących nieruchomość na terenie gminy Zielonki
L.p.
Imię i nazwisko
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
….....................................
…...................................................
(dzień - miesiąc – rok)
(podpis sporządzającego)
5/5