~~:dzony(a) ~1...h.~.~,::.~::::~:~~=.`~:.`~~::.`:::.`::~::::`:`:::.:` W ³~~1

~~:dzony(a) ~1...h.~.~,::.~::::~:~~=.`~:.`~~::.`:::.`::~::::`:`:::.:` W ³~~1

~
OŒWIADCZENIE
MAJ¥TKOWE
wójta, zastêpcy wójta, sekretarza gminy, ska³i>nika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarz¹dzaj¹cej i cz³onka organu zarz4.dzaj¹cego gminn4. osob4. prawn¹
oraz osoby wydaj¹cej decyzje administracyjna w imiapiu wójta 1
(miejscowoϾ!
Uwaga:
1. Osoba sk³adaj~caoœwiadczenieobowi¹zana jest do zgodnego z prawd4, starannego i zupe³nego wype³nienia ka¿dej z rubryk.
2. Je¿eli poszczególne rubryki nie znajduj¹ w konkretnym przypadku zastosowania, nale¿ywpisaæ_nie do~-
~.
3. Osoba sk³adaj¹ca oœwiadczenieobowi¹zana jest okreœliæ
przynale¿noœæ
poszczególnych sk³adników maj¹tkowych, ~odów
i zobowi¹zañ do maj-¹tku odrêbnego i maj¹-tk.uobjêtego ma³¿eñsk~wspólnoœci¹ ma-
j¹tkow¹.
4. Oœwiadczeniemaj¹tkowe dotyczy maj..tku w kraiu i za granic¹.
5. Oœwiadczeniemaj¹tkowe obejmuje równie¿ wierzytelnoœci pieniê¿ne.
6. W czêœciA oœwiadczeniazawarte s¹ infom18cjejawne, w czêœciB zaœinfom1acje niejawne dotycz¹ce adresu zamieszkaniask³adaj¹cego oœwiadczenieoraz miejsca po³o¿enianieruchomoœci.
CZÊŒÆA
J
"
. pod
a, rnzeJ
.
JJOJV\~O.J
~~/}
(imionai ~ufo
nazwiskooraznazwisko
rod~i
y( )
plsan a,
.
!(..,lo
:
'
~~:dzony(a)
~1...h.~.~,::.~::::~:~~=.'~:.'~~::.':::.'::~::::':':::.:'
W
³~~1
~f~ j
~~~-
(mieiscezatrudnienia. stanowis~o tub fU{\~\
po zapoznaniu siê z przepisami ustawy l dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia dzia³alnoœcigospodafczei ~ez osoby pe\ni¹ce fun\(.ciepubliczne \01.. U. Nr 1OS.poz..619. 21998 r. Nr 113,poz. 11~ i Nr 162.
poz.1126,z 1999r. Nr 49. pOI. 483,Z2000 r. Nr 26. poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113.poz. 984 i Nr 214. poz. 1806)oraz
ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorz¹dzie gminnym (Q-r.U. l. 200' f. Nr '42. pOl..'59' oral. l. 2002 f. Nr 23.
poz. 220. Nr 62. poz. 558, Nr 113.poz. 984. Nr 153. poz. 1-271i Nr 214, poz. 1806),zgodnie l an. 24h tej ustawy
oœwiadczam,¿eposiadam wchodz¹ce w sK³adma³¿eñskiejwspólnoœcimaj¹tkowej lub stanowi¹ce mól mai¹tek
odrêbny:
t.
Zasoby pieniê¿ne:
-œrodki pieniê¿ne zgromadzone w walucie polskiej:
T
srodKi plemêzne
-papiery
zgromadzone
wartoœciowe:
w walucie obce}:
.'
na kwotê:
'..'.'
"I
,
(:.. U1J\Q
"'
'
'
~
I,,~
II.
~ ~'\IyDlcll{e.,~.
O~
1. ~m O~erzch~l:
2.
Mleszkame
3.
Gospodarstwo
ro
o
2
_._~.;G.4'³ m2' Owart~:
poWIerzchni:
f-..
m
, o
rolne:
dz .
arstwa:
~
wartoœcI:
..ltD
11A³J~
~
'
'
Zotytu³
rodzaj
tego
wartoœcI.
prawny:
tytu³u
zabudowy-.. osi¹gn¹³em(ê³am)
w
roku
~.'O
ubieg³ym
,
J
~\~"'J~~'(.,
~'OO-'_.. tytu³ prawny:
.-~\JJr-"\P..s
od
aj gQ~:
.~wt() ~()D~.
tytu³
~
.~
'~t
, poWIerz
przychód
i dochód
'.."'.""".."..""'.""."'.".."."'...'..'."
4. Inne nieruchomoœcii
w
/A..1...
0000 00'_._O.0000
_o~.~J.~
M.
113
,J'
'-;;;...'
'-;'1'"
~
~e
1.-:...
.,J
t.,.-
.
')r³oU
~:S<ot
...
,- ,
~
.
ch
ma:
wysokoœci:
I~ r
powierzchnia:
*~-~r~~
J
prawny:
~~~~~
(
-ltl~i:'\DI\j;.J\1t³V\¥:)
~<ot
~~~
?.~._.~~'::.':.!).o:"ooiQeo~_.~_-
O wartoœci:
tytu³ prawny:
~
III.
Posiadam udzia³y w spó³1cachhandlowych -nale¯y
podaæ liczbê i emitenta ~dzi¹³ów:
,
~.e
Q.
c.M.,.
udzia³y te stanowi¹ pakiet wiêkszy nil 10% udzia³ów w spó³ce:
,
,.."".""""""""."."..""
""".'"
IV.
'0...0
00
"
akcje te stanowi¹
pakiet wiêkszy
Z tego tytu³u osi¹gn¹³em(ê³am)
"
'.'."""'..""
'
'.."'..".'...'.
ni¿ 100/0akcji w spó³ce:
w roku ubieg³ym dochód w wysokoœci:
,
V.
Naby³em(am) (naby³ mój ma³¿onek.z wy³¹czeniem mienia przynale¿nego do jego maj¹tku odrêbnego) od Skarbu Pañstwa, innej pañstwowej osoby prawnej, jednostek samorz¹du terytorialnego, ich zwi¹zków lub od kom~n~ln.ejosoby pr~wnej nastê.puj¹ce mienie, które podlega³o zbyciu w idrod~
.targu -nale¿y podaæopis
5
mienia
I datê
nabYCia,
od
kogo.
0"0""0""""00
.'.'0""'.'...""000000000'.".""..00".."'0'0".,..,,0.000..0000"00..0."'00_.0"'."'.".00.0000.00
0""""""'.'."""
~..o
o...o
o~
o.o.oo..o.oo...ooo.o.o.
0"'."..'0...0."'...
,
,
8,Je,./IAtl.
,
~
,".'"
VI.
1. Prowadzê dzia³alnoœæ
goSpodarcz¹2(nale¯y podaæformê prawn¹ i przedmiot dzia³alnoœci):
-osobiœcie
-wspólnie
2.
z innymi osobami
Zar2¹dzam
Z tego
tytu³u dzia³alnoœci¹
osi¹gn¹³em{ê³am}
-osobiœcie
,
gospodarcz¹
w roku
lub
ubieg³ym
jestem
przychód
przedstawicielem.
i dochód
w pe³nomocnikiem
wysokoœci:
takiej
dzia³alnoœci
~
VII.
,. Wspó³kachhandlowych(nazwa.siedzibaspó³ki):
-jestem
cz³onkiem zarz¹du (od kiedy):
-jestem
cz³onkiem rady nadzorczej (od kiedy): "'.""""""
-jestem
cz³onkiem
komisji
rewizyjnej
Z tego tytu³u osi¹gn¹tem³ê³am}
,
lad kiedy):
,
w roku ubieg³ym dochód w wysokoœci:
2. W spó³dzielniach:
~
'
".'.""."."""."'.'.
-jestem
cz³onkiem
zarz¹du
(od kiedy): "".."""""'.'..
-jestem
cz³onkiem
rady nadzorczer
-jestem
cz³onkiem
komisji
..
1
"'
clo --
:e.-
,.
".'.'."
Z t~go tytu³u
osi¹gn¹³em(ê³am)
(od kiedy):
"..'...'
w roku ubieg³ym
,
dochód
0 "'0.."'.'..."."..
~~o'~~.'~~~~~.'
o..~
(od kiedy): '...".""'"
rewizyjnej
,
w wysokoœci:
...
',
~
3. W fundacjach prowadz¹cych
dzia³alnoœægospodarcz¹:
-jestem
cz³onkiem zarz¹du (od kiedy):
-jestem
cz³onkiem rady nadzorczej(od kiedy);
-jestem
cz³onkiem komisji
rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytu³u osi¹gn¹tem(ê³am)
w roku ubieg³ym dochód w wysokoœci:
,
VlU.
kwot
3 g. O³ 1 y 4 3..IJ
.~~~ ,
cY k~!..~ ~.-..:~~~~
""'-1-""'--
'.
...~
--
1
~_.~..
Ix.
Sk³adnikimienia ruchomegoo wartoœcipowy¿ej10000z³otych(w p~adku
podaæmarkê,mod~1i rok produkcji):
~
P9ja?;.dów
mechanicznychnale¿y
~k..~
,
,
,.,
,
,..,
""""'--"""
"
"'.."..."'..."."'
,
"...,
,
,.,.,.,
",
,
Powy¿sze oœwiadczenie sk³adam œwiadomy(a), i¿ na podstawie
prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoœci.
~b.~-³.~Q.~.:..Q..~:
(miejscowoϾ;
data!
~:!!
art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie-
d-f.t40U-l.G
~Q.It.1...w~
~
(podpis)
t Niew1aœciwe ~reœ\iæ.
2 Nie dotyczy dzia³alnoœci WytWÓrczej w rolnictwie w 2akresie produkr:ji
stwa rodzinneQo.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spó³dzielni mieszkaniowych
roœlinnej i zwierzêcej, w formie i zakresie gospodar-