2. Wniosek o zmianę zezwolenia ZAWÓD PRZEWOŹNIKA

Radom,
dnia.................................................
DzG.7341.………………….…………….………………
.......................................................................................................................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy)
.......................................................................................................................................................
(adres siedziby firmy)
(numer NIP)
….....................................................................................................................................................
(numer KRS)
telefon kontaktowy....................................................................................................
PREZYDENT MIASTA RADOMIA
WNIOSEK O ZMIANĘ ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA
DROGOWEGO W KRAJOWYM TRANSPORCIE DROGOWYM
OSÓB / RZECZY
Proszę o zmianę zezwolenia nr..........................................................................................................................................................................................
nr druku zezwolenia............................................................................................................................................................................................................................
udzielonego dnia.....................................................................................................................................................................................................................................
na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego(zaznaczyć odpowiednie pole)
□ rzeczy
□ osób
Zmiana treści zezwolenia dotyczy(zaznaczyć odpowiednie pole)
□ zmiany nazwy,
□ zmiany siedziby, adresu przedsiębiorcy,
Do wniosku załączam: (zaznaczyć odpowiednie pole)
□
□
□
dokumenty potwierdzające zmiany,
dowód uiszczenia opłaty za zmianę zezwolenia i wypisów z zezwolenia ……………………………… zł,
pełnomocnictwo wraz z dowodem opłaty skarbowej (w przypadku działania przez pełnomocnika).
..............................................................................
data
.........................................................................................
podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika
Potwierdzenie odbioru zezwolenia i wypisu(ów):
..............................................................................
data
.........................................................................................
podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika
Strona | 1