KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ Szkoła

KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
Szkoła Podstawowa nr 4 im. Henryka Sienkiewicza w Barlinku
Rok szkolny …………./…………
1. Imię i nazwisko dziecka: ………………………………………………………………………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia: …………………………………………………………………………………………………
3. Klasa: ………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………
.................................................................................................................................................
5. Informacje o rodzicach/prawnych opiekunach dziecka:
Dane matki/prawnej opiekunki
Dane ojca/prawnego opiekuna
Imię i nazwisko
Telefon kontaktowy
Nazwa zakładu pracy
Godziny pracy
Data i pieczęć zakładu
pracy potwierdzająca
zatrudnienie
6. Osoby upoważnione do odbioru dziecka pod nieobecność rodziców /opiekunów
Lp
Imię i nazwisko osoby upoważnionej
Rodzaj pokrewieństwa
7. Godziny pobytu dziecka w świetlicy:
Godziny pobytu
Dni tygodnia
Przed lekcjami
Po lekcjach
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
OŚWIADCZENIE RODZICÓW \OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Świetlicy Szkolnej, ze szczególnym
uwzględnieniem czasu, w którym dzieci znajdują się pod opieką nauczycieli wychowawców,
tzn. od godziny 7.30 do 16.00.
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem zachowania się uczniów obowiązującymi w
świetlicy szkolnej.
Zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia wychowawców świetlicy o każdorazowym
odstępstwie od ustalonego sposobu odbierania dziecka, tj. przez osobę inną niż wykazane w
upoważnieniu.
Zobowiązuję się do współpracy z wychowawcami świetlicy w sprawach dotyczących pobytu i
funkcjonowania mojego dziecka
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie zapisu
dziecka do świetlicy dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji \zgodnie z
ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29. O8.97 Dz. U. Nr 133 poz.883 z późn. zm.\
……………………………………………………………………………………….
Data i czytelny podpis rodziców \opiekunów prawnych