Oświadczenie o miejscu zamieszkania

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna
prawsego)
(adres zamieszkania)
Oświadczenie o miejscu zamieszkania
Oświadczam, że faktycznym miejscem zamieszkania mojego dziecka:
(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)
od
.
(miesiąc i rok)
jest
.
(kod pocztowy, nazwa miejscowości,
ulica, nr domu/lokalu)
Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość,
w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Oświadczam, że
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego - "Kto składając
zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3"
potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe.
miejscowość, data
czytelny podpis