Oświadczenie o wykonywaniu pracy za granicą
Transkrypt
Oświadczenie o wykonywaniu pracy za granicą
JS …..……...…………………………………… Białystok, dnia ….......…………………… (imię i nazwisko) ……………………………………………… (adres zamieszkania) Oświadczenie o wykonywaniu pracy za granicą przez wnioskodawcę lub członka rodziny * 1. Świadomy /a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ** Kodeksu karnego oświadczam, że ………………………………..………………………………………..……………………….…….. (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa) od dnia (miesiąca) …………………..……..….…… do dnia (miesiąca) …….……….………..….…… jest zatrudniona / ny / prowadzi działalność na własny rachunek *** w kraju .…………………………………………..………………………….………………………..……….…… (nazwa kraju) 2. Adres zamieszkania za granicą : …..…………………..…………….…………………..……...…...…… …………………………………………………………………..………………….…………….......…… 3. Nazwa i adres zagranicznego pracodawcy lub nazwa, adres zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej oraz numer ubezpieczenia społecznego za granicą ….………………………….…...……..………...…… ……………………………………….……………………………….…………….……….…….….….... ……………………………………………………………………….…….…………………....………… 4. Oświadczam, że na dziecko zostało / nie zostało*** wypłacone jednorazowe świadczenie poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. …….…….……………..…….……………….………… (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) * rodzina, oznacza to odpowiednio: małżonków, rodziców dziecka w fazie prenatalnej, rodziców dziecka, opiekuna faktycznego dziecka, przez którego rozumie się osobę faktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka, a także pozostające na ich utrzymaniu dzieci art. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (Dz. U. z 2016 r. poz. 1860). ** art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. właściwe zaznaczyć. ***