Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej

Mikołów ………………………………
Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej
w roku szkolnym 2015/2016
1.
2.
3.
4.
5.
Nazwisko i imię dziecka …………………………………………………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………
Pesel dziecka ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Klasa i nazwisko wychowawcy …………………………………………………………………………………………………………
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Do świetlicy będą przyjmowane dzieci, których oboje rodzice pracują.
6. Dane dotyczące rodziców/opiekunów:
Nazwisko i imię matki/opiekunki ……………………………………………………………………………………………………..
Miejsce pracy matki/opiekunki ………………………………………………………………………………………………………..
Godziny pracy …………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy ……………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwisko i imię ojca/opiekuna ………………………………………………………………………………………………………….
Miejsce pracy ojca/opiekuna …………………………………………………………………………………………………………..
Godziny pracy …………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy ……………………………………………………………………………………………………………………….
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że
oboje jesteśmy zatrudnieni.*
…………………………………………………….
czytelny podpis ojca/opiekuna
………………………………………………………..
czytelny podpis matki/opiekunki
*Zgodnie z art. 233 §1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Dziecko przebywające w świetlicy zobowiązane jest do przestrzegania zasad bezpieczeństwa pobytu
w świetlicy, kulturalnego zachowania się, podstawowych zasad higieny oraz szanowana sprzętu
stanowiącego wyposażenie świetlicy.
7. Czas pobytu dziecka w świetlicy (należy wypełnić u wychowawców świetlicy w pierwszym tygodniu
września po zapoznaniu się z planem lekcji dziecka).
Rano, przed lekcjami
Po południu, po lekcjach
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
8. Kto odbiera dziecko? Należy wpisać tylko osoby pełnoletnie.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Istotne informacje dotyczące zdrowia dziecka.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Dziecko będzie korzystało z obiadów w stołówce:
TAK
NIE
11. Czy wyrażam zgodę na to, by dziecko samo wracało ze świetlicy do domu:
TAK
NIE
(Jeśli TAK, należy wypełnić dodatkowe oświadczenie.)
12. Dziecko jedzie do domu autobusem szkolnym:
TAK
NIE
Wcześniejsze samodzielne wyjście dziecka ze świetlicy do domu (inne niż podane na karcie) oraz odbieranie
dziecka przez osobę dotąd nieupoważnioną proszę zgłaszać pisemnie do wychowawców. Bez takiego
upoważnienia dziecko nie może opuścić świetlicy.
Wychowawcy świetlicy nie ponoszą odpowiedzialności za przynoszone przez uczniów do świetlicy
wartościowe przedmioty.
Zapoznałam/zapoznałem się z organizacją pracy w świetlicy przy Szkole Podstawowej nr 5 w Mikołowie.
Deklaruję uczęszczanie mojego syna/mojej córki ……………………………………………………………………….… na zajęcia
opiekuńczo-wychowawcze oraz odbieranie dziecka według zadeklarowanych (w karcie zgłoszeń) godzin.
………………………………………………………
Podpis wychowawcy świetlicy
………………………………………………..…………..
Czytelny podpis rodzica/opiekuna