Nowoczesna edukacja kluczem do sukcesu

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do udziału w projekcie
„Nowoczesna edukacja kluczem do sukcesu”
Prosimy o wypełnienie DRUKOWANYMI LITERAMI (w polach wyboru zaznaczyć „X”) oraz
podpisanie oświadczenia (CZYTELNY PODPIS) będącego integralną częścią zgłoszenia.
I. DANE UCZNIA/UCZENNICY
Imię i nazwisko:
Adres
Telefon kontaktowy
E-mail
PESEL
II. DANE KONTAKTOWE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW UCZNIA/UCZENNICY
Imię i nazwisko
Adres
Telefon kontaktowy
E-mail
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE UDZIAŁU W PROJEKCIE
1
Nazwa szkoły:
2
Klasa
3
Wynik sprawdzianu szóstoklasisty w części humanistycznej:
KLASA I
KLASA II
KLASA III
Wynik sprawdzianu szóstoklasisty w części matematyczno-przyrodniczej:
4
5
Uważam, że
uczeń/uczennica ma
predyspozycje do/
dobrze sobie radzi z:
Przedmiotów matematyczno-przyrodniczych
Nowoczesnych technologii
Nie dotyczy
Uważam, że
uczeń/uczennica ma
trudności/ zaległości w:
Matematyce
Fizyce
Nie dotyczy
…..……………………
Miejscowość, data
…..…………………………….
podpis uczestnika/uczestniczki
…..…………………………….
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
NOWOCZESNA EDUKACJA KLUCZEM DO SUKCESU
Krajowa Izba Gospodarcza, 00-074 Warszawa, ul. Trębacka 4; tel.: 22 6309600 fax: 22 8274673 e-mail: [email protected], www.kig.pl
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS: 0000121136,
REGON: 006210187, NIP: 5260001708
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że
- dane zawarte w ankiecie zgłoszeniowej w części 1 są zgodne z prawdą i zostałem/am
pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą
- zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w ramach Projektu,jestem
świadomy/a, iż złożenie ankiety zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem
do udziału w projekcie,
- zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu projektu ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
- wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie zgłoszeniowej
oraz dokumentach niezbędnych dla potrzeb realizacji rekrutacji do projektu
- w przypadku przyjęcia mojego dziecka do udziału w zajęciach realizowanych w ramach
Projektu, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz zobowiązuję się do tego,
że moje dziecko będzie systematycznie uczestniczyć w działaniach Projektu oraz sumiennie
wykonywać wszystkie zadania
- stan zdrowia dziecka umożliwia udział w zajęciach dodatkowych i będę ponosić
odpowiedzialność za bezpieczeństwo swojego dziecka w drodze do miejsca oraz z miejsca
odbywania zajęć
- wyrażam zgodę na publikację wizerunku w celach promocyjnych projektu
…..……………………
Miejscowość, data
…..…………………………….
podpis uczestnika/uczestniczki
…..…………………………….
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
NOWOCZESNA EDUKACJA KLUCZEM DO SUKCESU
Krajowa Izba Gospodarcza, 00-074 Warszawa, ul. Trębacka 4; tel.: 22 6309600 fax: 22 8274673 e-mail: [email protected], www.kig.pl
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS: 0000121136,
REGON: 006210187, NIP: 5260001708