Oświadczenie dotyczące tytułu prawnego

OKI.2.A
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TYTUŁU PRAWNEGO DO KORZYSTANIA
Z LOKALU / OBIEKTU / NIERUCHOMOŚCI ZLOKALIZOWANEGO(EJ)
(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i w przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)
Adres
Dane osoby oświadczającej/osób oświadczających:
Imię
Nazwisko
i/lub nazwa
Numer dokumentu tożsamości
(wpisać rodzaj dokumentu)
PESEL
NIP1
REGON1 oraz PKD1
Miejscowość
Ulica
Numer domu / lokalu
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy2
Adres e-mail2
1. Oświadczam(y), że
1.1 Posiadam(y) tytuł prawny do
wymienionego(ej) nieruchomości
wynikający z:
korzystania
/ obiektu
z wyżej
/ lokalu,
⃞ prawa własności
3. Zobowiązuję(emy) się do niezwłocznego informowania
PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. o wszelkich zmianach
w zakresie tytułu prawnego do nieruchomości / obiektu
/ lokalu, w szczególności o utracie tytułu prawnego, przy
czym przyjmuję do wiadomości, iż brak przekazania takiej
informacji może spowodować odpowie­dzialność, w tym
finansową, o której mowa powyżej.
⃞ prawa współwłasności
⃞ użytkowania wieczystego
⃞ spółdzielczego prawa do lokalu mieszkalnego
⃞ umowy najmu
⃞ umowy dzierżawy
⃞ umowy leasingu
4. Przyjmuję(emy) do wiadomości, że:
⃞ umowy użyczenia
⃞ inne
W przypadku posiadania prawa współwłasności:
⃞ posiadam(y) zgodę wszystkich współwłaścicieli na użytkowanie urządzeń i instalacji gazowych
⃞ nie posiadam(y) zgody wszystkich współwłaścicieli
na użytkowanie urzą­dzeń i instalacji gazowych.
W ramach wyżej wymienionego prawa mogę / możemy
pobierać paliwo gazowe do urządzeń gazowych.
1.2 ⃞ Nie posiadam(y) tytułu prawnego do korzystania
z wyżej wymienionego(ej) nieruchomości / obiektu /
lokalu.
2. Przyjmuję(emy) do wiadomości, że złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą może spowodować odpowiedzialność przewidzianą w przepisach prawa,
Miejscowość, data
w szczególności odpowiedzialność finansową, również w przypadku roszczeń osób trzecich wobec PGNiG Obrót Detaliczny
sp. z o.o., związanych z faktem zawarcia umowy kompleksowej
z osobą, która nie posiadała tytułu prawnego do wskazanej
(ego) powyżej nieruchomości / obiektu / lokalu.
a) Administratorem danych osobowych podanych w
oświadczeniu o posiadaniu tytułu prawnego jest PGNiG
Obrót Detaliczny sp. z o.o. ul. Marcina Kasprzaka 25C,
01 - 224 Warszawa.
b) Dane zbierane są w celu zawarcia umowy kompleksowej
dostarczania paliwa gazowego i mogą być udostępniane
innym podmiotom świadczącym na rzecz PGNiG Obrót
Detaliczny sp. z o.o. usługi związane z zawarciem umowy
kompleksowej, w szczególności operatorom systemów
dystrybucyjnych.
c) Składającemu(ącym) oświadczenie przysługuje prawo
dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
d) Prawo przetwarzania danych w ww. zakresie wynika
z art. 23 ust. 1 pkt 3 i pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
Czytelny(e) podpis(y) oświadczającego / oświadczających
1. Dotyczy podmiotów niebędących konsumentami, w tym osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą.
2. Pole nieobowiązkowe w przypadku osób fizycznych prowadzących i nieprowadzących działalności gospodarczej.
- 1/1 -