Oświadczenie za rok 2011

lc
I lts ./i ,22t/1'
OSWIADCZENIEMAJATKOWE
w6lta,zastQpcyw6ita, sekretarzagminy,skarbnikagminy, klerownikaJednostkiorganizacyjneigminy'
gminnqosobQPrawna
osoby zarzqdzai4ceji czlonkaorganuzarzqdzaj4cego
w
lmieniuw6lta
administracyine
wydalqcej
decyzie
oraz osoby
DebeWiefkie,dnia 27 kwiecieir2012t.
(meiscowosc)
uwaga:
obowi4zana
1. OsobaskladajEca
oswladczeni€
iest do zgodnegoz prawdq,starannegoi zupelnegowypelnienia ka2deiz rubryk.
nale2ywpisae
rubrykinie znalduj4w konkretnympaypadkuzastosowania,
2. Je:eli poszczeg6lne
"qlgiqt]L
czv"poszczeg6lnych
jest okresli6przynale2no66
skladnik6wmaiEt'
obowiezana
3. Osobaskladaj4caoswiadczenie
kowych,dochod6wi zobowi4zahdo mai4tkuodrQbnegoi maiqtkuobjetegomalieiskq wsp6lnoSciqmaierkowe.
4. OSwiadczenie
maj4ikowedotyczymaiqtkuw kraiuiza granicq.
pienie2ne.
mai4tkoweobeimuler6wnie2wlerzytelnoeci
5. OSwiadczenie
' 6- w czesciA oswiadczenia
zawartes4 informacjeiawne,w czesciB za6 Informacienieiawnedotyczqceadre'
polo:enianieruchomosci.
orazmieJsca
o6wiadczenle
su zamieszkania
skladajecego
A
czEse
nazwiskorodowelW6jcik'
Wojciechowska-W6icik,
Agnioszka[,4onika
Ja, nizejpodpisany(a),
rodowe)
(imionanazwskooraznazwisko
10 pa2dziemika
1960r. w warszawe
urodzony(a)
w DebemWielkim
ny Publiczny
ZakladOpiekiZdrowotnej
Samodzie
KIEROWI.]IK
SPZOZ
l!b runkcia)
(mlejsc€
slanowisko
zairudnienia,
goprowadzenia
dzialalnosci
po zapoznaniu
sie z plzepisamiustawyz dnia 21 sierpnia1997 r. o ograniczeniu
poz
i
Nr
162,
poz
113,
715
(Dz. U Nr 106,
679,z 1998I Nr
;podarczejprzezosobypetniqcefunkcjepubliczne
p o z1
. 1 2 6 , z 1 9 9 9 r . N r 4 9 , p o z . 4 8 3 , z 2 0 O O r . N r 2 6 , p o z 3 0 6 a " a z z 2 A A 2 r ' N r 1N1r32,1p4op,zo9z18840 6 ) o r a z
gminnym
(Dz U.z2AA1( Nr 142,poz 1591oazz 2002r Nr23,
z dnla8 marca1990L o samorzedzie
ustawy
z art.24htel usiawy
poz.220,Nr 62,poz.558,Nr 113,poz.984,Nr 153,poz 1271iNt214' poz 1806),zgodnie
lub stanowiqcem6i rnaialek
majqtkowei
o6wiadczam,
ze posiadamwchodzacew sklad matzeiskej wsp6Lno6ci
odrebhy:
ZasobypieniQznel
- Srodkipieniezne
gromadzone
w waluciopolskiej:NIEDOTYCZY
- srodkipienjezno
gromadzone
w walucieobcejlNIE DOTYCZY
- paplerywartosciowe:
NIE DOTYCZY
na kwotQ:
[.
malzenska
ty6zt tytulprawny:wsp6lwlasno56
1. Domo powierzchnir
260 m'?,o wartosci:600 OOO,O0
maizenska
o powierzchni;
56 m2,o wartosci:420 000,00tys zt i!'tulprawny:ws6htlasnoij6
2. Mloszkanie
rolne:
3. Gospodarstwo
powierzchnia:
NIE DOTYCZY
NIE DOTYCZY,
rodzajgospodarstwa:
o warto6ci:NIE DOTYCZY
NIE DOTYCZY
rodzajzabudowy:
tytulprawny:NIE DOTYCZY
NIE DOTYCZY
przych6di doch6dw wysokosci:
w rokuubieg}ym
Z tegol)'lutuosiqgnqlem{etam)
4, Innenieruchomosci:
powieEchnia:
1) 650 m2 - daalka / 2) 1000m2- dzialkana kl6rejpozotony
iesl dom
o wartosci: 300 000,00tySrzl /
120000,00tys zt
t,'tulprawny:wsp6lwlasnosd
matzeiska
malzeiska/ wsp6lwlasnosd
t1t.
- na ezypodadllczbei emitenialdziai6w:
PosiadamLrdzialy
w sp6lkachhandlowych
NIE DOTYCZY
udziatyte stanowiqpakielwiekszyni210%udzlat6ww sp6tcerNIEDOTYCZY
NIE DOTYCZY
doch6dw wysokosci:
Z tegolytuluosiqgnqlem(e1am)
w rokuubiegtym
tv.
- nalezypodadliczbei emitentaakciil
Posladamakcjew sp6lkachhandlowych
NIEDOTYCZY
wiekszyniz 10%akcjiwspdice:NIEDOTYCZY
akcjete stanowiepakiet
NIE DOTYCZY
w rokuubieglymdoch6dw wysokosci:
Z iegotytuluosiagnaiem(etam)
od Skar
(nabylm6j matzonek,z wyl4czeniem
mieniaprzynalezlegodo jego majqtk! odrQbnego)
Nabylem(am)
jednostek
samorzqduterytorialnego,ch zwi4zk6wlub od ko'
bu Pahstwa,innej panstwowejosoby prawnej,
mienie,kt6re podlegalozbyciuw drodzeprzetargu- nalezypodadopis
munalnejosobyprawnejnastepujqce
rnleniai datQnabycia,od kogorNIE DOTYCZY
vt.
NIE DOTYCZY
(nalezypoda6formQprawnqi przedmiotdzialalnosci):
gospodarczq'?
1. ProwadzQ
dziatah056
- osobiscieNIEDOTYCZY
z innymiosobami
NIEDOTYCZY
wsp6Lnie
NIE DOTYCZY
w rokuubieglymprzych6di doch6dw wysokosci:
Z tegot),,tulu
osiqgnEiem(etam)
pelnomocnikiem
takiej dzialalnolic
2. Zazqdzam dzalahosci4 gospodarczAlub jeslem przedslawicielem,
podacfome prawnqi przedrniol
NIE DOTYCZY
(na'lezy
dzialalnosci):
-
osobiscieNIE DOTYCZY
-
wsp6lnie
z innymiosobami
NIEDOTYCZY
w rokuubieglymdoch6dw wysokoscilNIE DOTYCZY
Z iegotytuluoslqgnqtem(Q1am)
v[.
(nazwa,siedzibasp6lki):NIEDOTYCZY
1. W spdtkachhandlowych
- jestemczlonkiem
zarzqdu(od kiedy):NIE DOTYCZY
- jestemczlonkiemradynadzorczej
(od kiedy)rNIE DOTYCZY
- jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej
{od kiedy)rNIE DOTYCZY
NIEDOTYCZY
doch6dw wysoko6cl:
Z tegot!,tuluosiqgnalern(etam)
w rokuubiegfym
2. W sp6ldzielnlach:
NIE DOTYCZY
- jestemczlonkiem
zarzEdu(od kiedy):NIE DOTYCZY
- jestemczlonki€mradynadzorczej3
(od kledy):NIE DOTYCZY
- jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej
(od kiedy):NIE DOTYCZY
doch6dw wysokosc: NIEDOTYCZY
w rokuubiegfym
Z legolt'tutuosiqgnetern(elam)
prowadzacych
gospodarcz4
dzialalnosd
3.W fundacjach
NIEDOTYCZY
- jestemczlonkiem
(odkiedy):NIEDOTYCZY
zarzadu
- jestemczlonkiom
(odkiedy):NIEDOTYCZY
radynadzorczej
- jestemczlonkiem
(odkiedy):NIEDOTYCZY
komisjirewizyjnei
NIEDOTYCZY
w rokuubiegtym
doch6dw wlsokosci:
Z tegotytutuosiqgnqlem(etam)
v t.
Inne dochodyosiqganez t!4ulu zatrudnienialub innej dzialalnoscizarobkoweilub zajQ6,z podaniemkwot
uzyskiwanych
z kazdegotytulu:
122667,00
dochddz tytutuzatrudnienia
z iytuluumowyzlecenio973,60
wynagrodzenie
450,00
udzialw konferencji
sponsorowanej
ryczaltza samoch6d768,00
^ tx.
pojazd6w
nale2y
m€chanicznych
o wadoscipowyzej10 000ztoiych(w przypadku
-sktadniki mieniaruchomego
podacmarke,modoli rokprodukcji):
1,9TDI 2002rok..
osobowy
SeatCordoba
Samoch6d
x.
orazwarunki,
kredytyi pozyczki
w iym zaciqgniete
pieniezne
o wadoscipowyzej10 ooozlotych,
zobowiqzania
w jakiejwysokosci):
(wobec
z jakimzdarzeniem,
kogo,w zwiqzku
naiakichzoslatudzielone
130000,00tyszt
domuw wysokosci
1. Kredylhipoteczny
INGBanknabudowe
i2 na podstawieart. 233 S 1 Kodeksukarnegoza podanioniePowyzszeoswiadczenie
skladamSwiadomy(a),
prawdylubzatajenieprawdygrozikarapozbawienia
wolno6ci.
DebeWielkie,dnia27 kwieciei2012
(miejscowose,
dala)
4wop*
t hodpis)
1 Niewtasciwe
skre6li6.
2 Niedotyczydziatalnosci
w formiei zakresiegospodar'
i zwie|zecej,
w zakr€sieprodukcjiroslinnej
wytv6rczejwrolniclwie
' Niedotyczyrad nadzorczych
sp6ldzielni
mieszkaniowych.