UPOWAŻNIENIE UPOWAŻNIAM

Mikołów, dnia .................................
UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisany(a)…………………………………………………………………………………….
Zamieszkały(a)……………………………………………………………………………......................
Legitymujący się dowodem osobistym seria……………….numer……………………………...……..
Wydanym przez.………………………………………………………………………………………….
UPOWAŻNIAM
Pana/Panią…………………………………………………………………..............................................
będącym moim/moją..................................................................................................................................
(wpisać rodzaj pokrewieństwa)
Zamieszkałego(ą).…..................................................................................................................................
Legitymującego(ą) się dowodem osobistym seria…………..numer…………………………………….
Wydanym przez…………………………………………………………………………………………..
Do ………………………………………………………………………………………………………..
(wpisać rodzaj czynności)
…………………………………………………………………………………………….……………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Ustawa z dnia 16.11.2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U.225 poz.1635 z dnia 16.11.2006r.
Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis, wypis lub kopia – od każdego stosunku
pełnomocnictwa (prokury) – 17 zł.
......................................................
……………………………………………….
(czytelny podpis osoby upoważniającej)
(czytelny podpis osoby przyjmującej upoważnienie)