FORMULARZ KONTAKTOWY E

FORMULARZ KONTAKTOWY E-DIETETYK
IMIĘ: ……………………………………………………………………………..
NAZWISKO: ……………………………………………………………………
WIEK: ……………………………………………………………………………..
TEL. KONTAKTOWY:…………………………………………………………..
ADRES e-mail:……………………………………………………………………
WAGA: ………………………..
WZROST: …………………….
OBECNE SCHORZENIA: (nadwaga, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie, choroby
układu krążenia, układu pokarmowego itp.
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
1.Czy w ostatnich miesiącach nastąpił przyrost lub spadek masy ciała?
( proszę określić jaki i w jakim czasie………………………………….............................
………………………………………………………………………………………………..
2. Ile posiłków spożywa Pan/i w ciągu dnia?.................................................................
3. Czy stosował/a Pan/i już jakieś diety lub suplementację? ( proszę określić kiedy i
jaki charakter miała dieta) ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
4. Jakie są Pana/i oczekiwania wobec dietetyka?
(analiza mojego dotychczasowego sposobu żywienia/ jednorazowa porada/
skomponowanie indywidualnego menu na tydzień/2 tygodnie/miesiąc/ pełna
kompleksowa opieka dietetyka)……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Dziękujemy za wypełnienie formularza .
Nasz dietetyk skontaktuję się z Panią/em do dwóch dni.
Życzymy powodzenia !!!