2015/2016 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ OSTATNI ETAP

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
UCZNIA ZESPOŁU SZKÓŁ NIEPUBLICZNYCH
UL. Ks. Jana Skorupki 9
GIMNAZJUM Z ODDZIAŁAMI PRZYSPOSABIAJĄCYMI DO PRACY
UL. MOŚCICKIEGO 27, 33-100 TARNÓW
2015/2016
Rok szkolny
Nazwisko:
Tarnów, dnia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię pierwsze:
…………………………………………………………..
Data
Urodzenia:
__ __ /__ __ /__ __ __ __
dzień
miesiąc
rok
Miejsce urodzenia:
Imię drugie:
Numer
PESEL:
…………………………………………………………..
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Województwo:
Miejscowość:
Adres
zamieszkania
ucznia:
Ulica:
__ __ - __ __ __
Poczta:
Gmina:
kod pocztowy
Numer
domu:
Numer
mieszkania:
Numer telefonu
domowego:
Dane ojca:
Imię:
Nazwisko:
Telefon
kontaktowy:
Adres zamieszkania:
Dane matki:
Imię:
Nazwisko:
Telefon
kontaktowy:
Adres zamieszkania:
OSTATNI ETAP NAUKI:
Nazwa szkoły:
Ilość ukończonych klas:
Czy powtarzałeś klasę:
TAK / NIE
Jeśli tak to którą i ile razy:
Jakich języków uczyłeś / łaś się w gimnazjum:
Czy byłeś / łaś karany sądownie?
(proszę zakreślić)
Czy pozostajesz pod opieką kuratora?
(proszę zakreślić)
Czy otrzymujesz pomoc finansową?
(proszę zakreślić)
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
Jeśli tak to proszę
wpisać źródło:
…………………………………………………………..
czytelny podpis ucznia