FORMULARZ KONTAKTOWY DLA OSOB POSZKODOWANYCH

FORMULARZ KONTAKTOWY DLA OSOB POSZKODOWANYCH PRZEZ
AMBER GOLD
Dane osoby poszkodowanej:
i nazwisko:
JAN KOWALSKI
Numer PESEL:
00000000000
Adres email:
[email protected]
Telefon kontaktowy:
+ 48 600-000-000
Adres zamieszkania/adres siedziby:
00-000 Warszawa, ul. Lipowa 1/1
Wysokosc szkody:
Liczba obowiajzuja^cych umow oraz la_czna kwota srodkow naleznych z tego tytuhi, ktorych
termin wymagalnosci juz uplynaj:
W dniu 01 stycznia 2012 roku zawarlem w oddziale Amber Gold przy ulicy Lipowej 2/2 w
Warszawie jednq umowe_, na podstawie ktorej przekazalem na rzecz Amber Gold kwot$
10.000,00 zlotych (slownie: dziesi^c tysie_cy zlotych 00/100).
Termin zakonczenia umowy okreslony byl na dzien 30 lipca 2012 roku.
Mimo podj^cia proby uzyskania zwrotu wplaconej kwoty wraz z naleznymi odsetkami do
dnia dzisiejszego nie uzyskalem zwrotu w/w kwoty.
Liczba obowia^zuja^cych umow oraz la^czna kwota srodkow naleznych z tego tytuhi, ktorych
termin wymagalnosci jeszcze nie uplyn^l:
W dniu 01 czerwca 2012 roku zawarlem w oddziale Amber Gold przy ulicy Lipowej 2/2 w
Warszawie jednq umowQ, na podstawie ktorej przekazalem na rzecz Amber Gold kwote^
30.000,00 zlotych (slownie: trzydziesci tysi^cy zlotych 00/100).
Termin zakonczenia umowy okreslony byl na dzien 30 pazdziernika 2012 roku.
Oswiadczam, ±Qpodejmowalem / niepodejmowalem* proby przedterminowego rozwia^zania
umowy (*nie potrzebne skreslic)
Do kazdego wypelnionego formularza prosimy o dola^czenie nastej>ujq.cych dokumentow:
•
• kserokopia dowodu osobistego,
• dyspozycja zawarcia depozytu towarowego,
• potwierdzenie zawarcia depozytu towarowego (potwierdzenie zawarcia
umowy),
• karta klienta utworzona podczas procesu zakladania lokaty,
• potwierdzenie dokonania przelewu - w przypadku gdy wplata srodkow na
rachunek Amber Gold zostala dokonana za posrednictwem takiej transakcji,
• dokument poswiadczajXcy prawo wlasnosci towaru (Certyfikat),
• ogolne warunki depozytu towarowego - jesli lokata zawierana byla w oddziale
Amber Gold,
• wszelkie inne dokumenty i informacje dotycza^ce naleznych roszczen,
• oswiadczenie, ze umowa nie zostala zawarta w ramach prowadzonej
dzialalnosci gospodarczej.
Jezeli nie posiadaja^Panstwo ktoregokolwiek z wyzej wymienionych dokumentow prosimy o
umieszczenie odpowiedniej adnotacji w skladanym formularzu.
Wyrazam zgode_ na przetwarzanie moich danych osobowych przez Kancelari^ Prawnq. ,,J.
Chalas i Wspolnicy" sp. k. w Warszawie dla celow przeprowadzenia analizy prawnej w
zakresie przysluguja^cych mi roszczen.
Jan Kowalski
Podpis
.