załącznik nr 1 do Wniosku o zawarcie Umowy Ubezpieczenia Kurs

Załącznik nr 1 do Wniosku o zawarcie Umowy Ubezpieczenia
(kod: 2014_KNA_02_v.01)
Załącznik nr 1 do Wniosku o zawarcie Umowy Ubezpieczenia
„KURS NA AMERYKĘ”
1.
Okres Zapisów
od 07.08.2014r. do 16.09.2014r.
Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo do przedłużenia Okresu Zapisów, lecz nie dłużej niż o dwa
miesiące, zgodnie z §5 ust. 3 OWU „KURS NA AMERYKĘ” (kod: 2014_KNA_01_v.01).
2.
Minimalna kwota na poczet Składki
5.000 złotych (słownie: pięć tysięcy złotych)
3.
Okres Odpowiedzialności
od 22.09.2014r. do 22.03.2017r.
4.
Suma Ubezpieczenia z tytułu Zgonu Ubezpieczającego innego niż Zgon Ubezpieczającego
w wyniku Wypadku Komunikacyjnego
Wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu Zgonu Ubezpieczającego w Okresie Odpowiedzialności
Ubezpieczyciela innego niż Zgon Ubezpieczającego w wyniku Wypadku Komunikacyjnego, równa jest
100,1% Składki i jest niezmienna w całym Okresie Odpowiedzialności
5.
Suma Ubezpieczenia z tytułu Zgonu Ubezpieczającego w wyniku Wypadku Komunikacyjnego
Wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu Zgonu Ubezpieczającego w wyniku Wypadku Komunikacyjnego
w Okresie Odpowiedzialności wynosi mniejszą z dwóch wartości: dwieście procent zapłaconej Składki
albo sumę zapłaconej Składki i sto tysięcy złotych.
Suma ubezpieczenia z tytułu Zgonu Ubezpieczającego w wyniku Wypadku Komunikacyjnego =
Minimum (200% * Składka; Składka + 100 000 zł).
6.
Suma ubezpieczenia z tytułu dożycia przez Ubezpieczającego do końca Okresu
Odpowiedzialności
Suma ubezpieczenia z tytułu dożycia = 100,1% * Składka
Suma ubezpieczenia z tytułu dożycia przez Ubezpieczającego
Odpowiedzialności zostanie powiększona o premię.
do
końca
Okresu
Zasady ustalania i przyznawania premii dla Ubezpieczającego wskazane są w pkt. 7
7.
Premia dla Ubezpieczającego
Na koniec Okresu Odpowiedzialności wypłacana jest Premia dla Ubezpieczającego, której wysokość
uzależniona jest od liczby Dni Roboczych w czasie trwania Okresu Obserwacji, w których kurs waluty
dolar amerykański (USD) względem złotego polskiego (PLN) będzie utrzymywał się nieprzerwanie w
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu pod adresem: ul. Gwiaździsta 62,
53-413 Wrocław, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy
dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu , VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000092396,
REGON 932716961, NIP 8951765137, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 307 200 000 zł
Strona 1 z 3
Załącznik nr 1 do Wniosku o zawarcie Umowy Ubezpieczenia
(kod: 2014_KNA_02_v.01)
ustalonym przedziale:
Przedział: od Kursp USD/PLN - 0,1200 PLN do Kursp USD/PLN + 0,1200 PLN.
Kursp USD/PLN - oficjalny kurs waluty dolar amerykański (USD) względem złotego polskiego (PLN)
w Dacie początku Okresu Obserwacji, tj. cena 1 USD wyrażona w walucie PLN.
Okres Obserwacji – wszystkie Dni Robocze w Okresie Odpowiedzialności między Datą początku
Okresu Obserwacji t0 (z wyłączeniem Daty początku Okresu Obserwacji t0), a Datą końca Okresu
Obserwacji t1 (włącznie);
Data początku Okresu Obserwacji:
t0 – 22.09.2014r.
Data końca Okresu Obserwacji:
t1 – 22.03.2017r.
Wysokość Premii należnej Ubezpieczającemu na koniec Okresu Odpowiedzialności wyliczana jest
według poniższego wzoru:
Premia = d/D * Kupon * Składka
gdzie:
d – liczba Dni Roboczych w Okresie Obserwacji, w których oficjalny kurs waluty dolar amerykański
(USD) względem złotego polskiego (PLN) będzie się nieprzerwanie znajdował w ustalonym Przedziale,
do dnia poprzedzającego pierwszy Dzień Roboczy, w którym nastąpi przekroczenie ustalonego
Przedziału.
Jeżeli przez cały Okres Obserwacji kurs waluty dolar amerykański (USD) względem złotego polskiego
(PLN) będzie się znajdował w ustalonym Przedziale to wówczas zostanie wypłacona pełna wartość
Kuponu.
D – liczba wszystkich Dni Roboczych w Okresie Obserwacji.
Kupon – 20%
Jako oficjalny kurs dolara amerykańskiego (USD) względem złotego polskiego (PLN) w Okresie
Obserwacji przyjmuje się średni kurs NBP publikowany przez Narodowy Bank Polski o godzinie 11.00
czasu warszawskiego. Średni kurs publikowany jest na stronie internetowej Narodowego Banku
Polskiego.
8.
Zastrzeżenia
1. W przypadku, gdy w jakiejkolwiek dacie obserwacji nie odbędą się notowania kursów walut, o których
mowa w pkt. 7, jako kurs waluty zostanie przyjęty kurs waluty z najbliższego poprzedniego Dnia
Roboczego.
2. O przypadku, o którym mowa w ppkt. 1, Ubezpieczyciel każdorazowo poinformuje Ubezpieczającego,
z zastrzeżeniem paragrafu pt. „Postanowienia końcowe” OWU.
9.
Wartość Wykupu
W razie wypowiedzenia przez Ubezpieczającego Umowy Ubezpieczenia, Ubezpieczyciel w terminie
14 Dni Roboczych od dnia otrzymania oryginału oświadczenia w tym zakresie wypłaca na rachunek
bankowy Wartość Wykupu wyliczoną zgodnie z poniższym wzorem:
Wzór matematyczny:
Wartość Wykupu = 100,1% * Składka – 0,009%* Składka * LD
gdzie:
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu pod adresem: ul. Gwiaździsta 62,
53-413 Wrocław, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy
dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu , VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000092396,
REGON 932716961, NIP 8951765137, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 307 200 000 zł
Strona 2 z 3
Załącznik nr 1 do Wniosku o zawarcie Umowy Ubezpieczenia
(kod: 2014_KNA_02_v.01)
LD – liczba dni, liczonych od daty wypowiedzenia Umowy Ubezpieczenia do ostatniego dnia Okresu
Odpowiedzialności, o którym mowa w niniejszym dokumencie, w pkt 3.
Opis słowny:
Wartość Wykupu równa jest 100,1% Składki pomniejszonej o iloczyn 0,009% Składki i liczby dni,
liczonych od daty wypowiedzenia Umowy Ubezpieczenia do ostatniego dnia Okresu Odpowiedzialności,
o którym mowa w niniejszym dokumencie, w pkt. 3.
Data podpisania:
Podpis Ubezpieczającego
Wypełnia upoważniona osoba:
Potwierdza się własnoręczność złożonego podpisu.
miejscowość i data
czytelny podpis (imię i nazwisko) osoby
wykonującej czynności agencyjne
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu pod adresem: ul. Gwiaździsta 62,
53-413 Wrocław, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy
dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu , VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000092396,
REGON 932716961, NIP 8951765137, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 307 200 000 zł
Strona 3 z 3