Niedokrwistość ciężarnych - wpływ na przebieg ciąży i wyniki porodu

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 1, 37-41, 2014
Niedokrwistość ciężarnych
– wpływ na przebieg ciąży i wyniki porodu
MAREK GROCHAL1, 2, STANISŁAW SOBANTKA2, KRZYSZTOF POGODA3,
MICHAŁ KREKORA2, GRZEGORZ KRASOMSKI2
Streszczenie
Wstęp: Niedokrwistość to wciąż powszechny i ogólnoświatowy problem. W wielu krajach, także w Polsce,
częstość jej występowania sięga 18,6-41,4% kobiet w ciąży. Niedobór mikroelementów, a zwłaszcza niedobór żelaza, jest uważany za główną przyczynę niedokrwistości. Zależność między występowaniem
niedokrwistości i skutkami tej choroby jest problemem szeroko dostrzeganym, jednak wciąż bagatelizowanym. Celem badania jest ocena częstości występowania niedokrwistości na przebieg ciąży i poród oraz
jej wpływ na okres połogu. Metoda: Badaniem objęto 1653 losowo wybranych ciężarnych przyjętych do
Szpitala SPZOZ w Rawie Mazowieckiej w latach 2007-2010. Pacjentki podzielono na dwie grupy, pierwsza
grupa badana to 245 kobiet z niedokrwistością, a drugą grupę kontrolną stanowiło 1408 kobiet bez niedokrwistości. Wyniki: Odsetek kobiet z niedokrwistością wynosił 14,82% wszystkich rodzących. Większość
kobiet z niedokrwistością była wieloródkami i z częściej stwierdzaną lekką postacią tej choroby. W grupie
badanej statystycznie więcej kobiet wymagało leczenia antybiotykami, a proces gojenia się ran i laktacji
częściej ulegał zaburzeniu. Dodatkowo stwierdzono linearny związek pomiędzy nasileniem niedokrwistości
a pobytem w szpitalu i okresem rekonwalescencji. Wnioski: Wyniki niniejszego badania wskazały na
wysoką częstość występowania niedokrwistości. Problem częściej obserwowany jest w ciążach wielopłodowych. Szybka interwencja i wdrożenie suplementacji preparatami żelaza zapobiega występowaniu
i skutkom choroby.
Słowa kluczowe: niedokrwistość, ciąża, niedobór żelaza, suplementacja witaminowa
Wstęp
Niedokrwistość to stan kliniczny, w którym dochodzi do obniżenia liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny i hematokrytu przy normach przyjętych
dla wieku i płci osoby badanej [1]. Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) niedokrwistość w czasie ciąży definiuje się, kiedy stężenie
hemoglobiny spada poniżej 11g/dl w pierwszym i trzecim trymestrze ciąży oraz poniżej 10,5 g/dl w drugim
trymestrze ciąży. Wymienione wartości referencyjne
są niższe od przyjętych norm dla kobiet niebędących
ciężarnymi, co wynika ze zmian fizjologicznych, jakie
zachodzą podczas ciąży prawidłowej [2]. Niedokrwistość w zależności od stężenia hemoglobiny można
określać jako łagodną (hemoglobina 10-10.9 g/dl),
umiarkowaną (hemoglobina 9,9-7 g/dl) lub ciężką (hemoglobina 6.9 g/dl i poniżej) [3].
Problem niedokrwistości u kobiet w ciąży jest
często bagatelizowany. Na podstawie danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i danych z Polski
szacuje się, że odsetek ciężarnych z niedokrwistością
1
w Europie sięga od 18,6%- do 41,4% kobiet w tej populacji [1, 2, 4].
Główną przyczyną występowania niedokrwistości
ciężarnych jest niedobór żelaza, który wynika z jego
zwiększonego zapotrzebowania w ciąży, niedoborów
żywieniowych, zaburzeń wchłaniania oraz krwawień [2]. Do powstania niedokrwistości ciężarnych
predysponuje m.in. ciąża wielopłodowa, przebyte infekcje, krótki odstęp czasu między kolejnymi ciążami [5]. U ciężarnych, u których doszło do powstania
niedokrwistości, często pojawiają się mało specyficzne i trudne do uchwycenia objawy. Nawet bardzo
łagodna postać choroby wpływa na gorsze samopoczucie ciężarnej, zmęczenie i spadek sprawności
umysłowej i fizycznej [6]. Pacjentki z niedokrwistością często skarżą się na duszność wysiłkową, kołatanie serca, bóle głowy oraz bladość powłok skórnych
i śluzówek. Konsekwencją obniżenia stężenia hemoglobiny we krwi ciężarnej jest niedostateczne zaopatrzenie tkanek w tlen. Stan ten wpływa negatywnie na
stan matki, płodu oraz na sam przebieg porodu, co
Oddział Położniczo-Ginekologiczno-Noworodkowy, SPZOZ w Rawie Mazowieckiej
Klinika Położnictwa i Ginekologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
3
Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
2
38
M. Grochal, S. Sobantka, K. Pogoda, M. Krekora, G. Krasomski
może prowadzić do poważnych powikłań [7]. Niedokrwistość z niedoboru żelaza w ciąży związana jest
m.in. ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia porodu
przedwczesnego oraz zwiększoną umieralnością okołoporodową [1, 7-9].
Obecny stan wiedzy oraz poziom rozwoju nauk
medycznych i farmakologii umożliwia niemal całkowite wyeliminowanie problemu niedoboru żelaza
u ciężarnych. Wyniki wielu badań wskazują na to, że
ciąża nie jest najodpowiedniejszym okresem do leczenia niedoboru żelaza i niedokrwistości. W związku
z tym należy dążyć do wprowadzenia i upowszechnienia profilaktycznej suplementacji żelaza jak najwcześniej, najlepiej jeszcze przed zajściem w ciążę [10].
Cel pracy
Celem pracy jest ocena wpływu częstości występowania niedokrwistości na przebieg ciąży, porodu
oraz okres połogu.
Materiał i metody
Badaniem objęto 1653 wybranych losowo ciężarnych hospitalizowanych w ośrodku z I stopniem referencyjności SPZOZ w Rawie Mazowieckiej w latach
2007-2010. Grupę badaną stanowiło 245 ciężarnych,
u których rozpoznano niedokrwistość w dniu przyjęcia do oddziału. Za kryterium rozpoznania niedokrwistości u ciężarnych przyjęto poziom hemoglobiny (Hb) poniżej 11 g/dl. Grupę kontrolną stanowiło
1408 ciężarnych, u których niedokrwistość nie była
rozpoznana w dniu przyjęcia.
W analizie uwzględniono: wiek matki, rodność,
niepowodzenia położnicze oraz czas trwania ciąży.
Zwrócono również uwagę na czas hospitalizacji rodzących, jak i wpływ stosowanej suplementacji na częstość występowania niedokrwistości u ciężarnych.
Zbadana została również częstość występowania nieprawidłowości w gojeniu ran położniczych i stosowania antybiotykoterapii u pacjentek z niedokrwistością.
W analizie statystycznej zastosowano test Chi-kwadrat, w którym za poziom istotności przyjęto p < 0,05.
Wyniki
Badaniem objęto 245 ciężarnych z niedokrwistością, co stanowiło 14,82% wszystkich rodzących. Najczęściej stwierdzano lekką postać niedokrwistości
(89%), a większość ciężarnych z niedokrwistością stanowiły wieloródki (p < 0,01) (ryc. 1). Wiek ciężar-
nych w obu analizowanych przez nas grupach był
podobny i wyniósł 27,4 ± 4,8 lat.
Ryc. 1. Podział rodzących ze względu na liczbę
odbytych porodów (p < 0,01)
W trakcie badania zaobserwowano większą częstość występowania czynności porodowej przed 40.
tygodniem ciąży u hospitalizowanych z niedokrwistością, chociaż różnica ta nie była znamienna statystycznie (ryc. 2).
Ryc. 2. Podział rodzących ze względu na czas trwania
ciąży (p = 0,06)
Jednym z obserwowanych czynników w trakcie
badania w obu grupach był proces gojenia się ran
krocza i przedsionka pochwy po porodach drogą naturalną oraz ran brzucha po cięciach cesarskich.
Zwracano uwagę na występowanie zaczerwienienia,
nacieku zapalnego, obrzęku, wysięku surowiczego
bądź ropnego oraz ewentualnego rozejścia się brzegów rany. Stwierdzono większy odsetek położnic
z nieprawidłowym gojeniem się ran po porodzie
w grupie badanej, co stanowiło aż 30,61% przypadków (p = 0,03).
Niedokrwistość ciężarnych – wpływ na przebieg ciąży i wyniki porodu
39
Tabela 1. Porównanie rodzących ze względu na powikłania porodu i okresu połogowego
Poród/połóg
Kontrola jamy macicy po porodzie
Ręczne oddzielenie łożyska
Nieprawidłowe gojenie rany po porodzie
Antybiotykoterapia po porodzie
Zaburzenia laktacji
Grupa badana.
Położnice
z niedokrwistością
N (245)
%
70
28,57
4
1,63
75
30,61
85
34,70
106
44,50
W grupie kontrolnej odsetek nieprawidłowego gojenia się ran położniczych sięgał 12,71%. Położnice
z grupy badanej częściej wymagały leczenia antybiotykami (34,7%, p = 0,02) ze względu na stan kliniczny
i wykładniki zapalne w badaniach laboratoryjnych.
U poddanych analizie położnic z niedokrwistością
częściej występowały zaburzenia laktacji (p = 0,04),
tj. braku pokarmu przez 24-72 godzin, bolesność i obrzmienie gruczołów sutkowych z towarzyszącym stanem gorączkowym oraz miejscowym zaczerwienieniem (tabela 1).
Średni czas hospitalizacji po porodzie w grupie
badanej wyniósł 4,49 dnia, zaś w grupie kontrolnej
3,86 dnia. Stwierdzono zależność pomiędzy stopniem
nasilenia niedokrwistości a długością hospitalizacji
poporodowej (p = 0,02) (ryc. 3).
Grupa kontrolna.
Położnice
bez niedokrwistości
N (1408)
%
490
34,80
17
1,20
179
12,71
253
17,97
247
16,98
p
0,002
0,002
0,032
0,022
0,049
nie przyjmowały preparatów żelaza w czasie ciąży,
było to w granicach 50,36% badanych kobiet. Natomiast w grupie kobiet, które stosowały suplementację
żelazem obserwowano niedokrwistość tylko u 2,18%
ciężarnych. Tym samym potwierdzono pozytywny
wpływ suplementacji witaminowej zmniejszającej ryzyko wystąpienia niedokrwistości w ciąży (ryc. 4).
7
6
Ryc. 4. Wpływ suplementacji witaminowej bogatej
w żelazo na częstość występowania niedokrwistości
5
4
Dyskusja
3
2
1
6
11
Ryc. 3. Średni czas hospitalizacji kobiet po porodzie
w zależności od stopnia niedokrwistości (p = 0,02)
W związku z niekorzystnym wpływem niedokrwistości na rodzącą oraz zwiększone ryzyko powikłań okołoporodowych, oceniono wpływ suplementacji witaminowej w ciąży na częstość występowania
niedokrwistości. Znacznie częstsze występowanie
niedokrwistości zaobserwowano u ciężarnych które
Niedokrwistość jest jedną z najczęstszych nieprawidłowości towarzyszących ciąży. Dane z literatury
światowej nie są zgodne co do wpływu niedokrwistości na przebieg ciąży, towarzyszących powikłań
i przebiegu porodu. W większości przeprowadzonych badań stwierdzono, że niedokrwistość dużego
i średniego stopnia zwiększa częstość występowania
porodu przedwczesnego oraz urodzenia noworodków z niższą masą urodzeniową [1, 7-9]. Levy i wsp.
zauważyli liniowy związek między stopniem nasilenia niedokrwistości a niską masą urodzeniową i częstością występowania porodu przedwczesnego [9].
Praktycznie wszyscy autorzy są zgodni, że konsekwencją niedokrwistości jest również zwiększona
40
M. Grochal, S. Sobantka, K. Pogoda, M. Krekora, G. Krasomski
podatność ciężarnej na infekcje [8, 11, 12]. Kalaivani
szwrócił uwagę, że częstość występowania powikłań
z powodu zakażeń u kobiet z wartościami hemoglobiny < 8,0 g/dl była dwukrotnie większa. Dodatkowo
autor spostrzegł, iż w pierwszym tygodniu po porodzie pacjentki z niedokrwistością są osłabione, występują u nich zawroty głowy, stany depresyjne, infekcje oraz zahamowanie laktacji [11].
Suplementacja żelazem w ciąży przebiegającej
bez niedoboru żelaza i niedokrwistości budzi w wielu
przypadkach kontrowersje. Na pewno zapobiega wystąpieniu niedokrwistości z niedoboru żelaza u ciężarnej [12]. Korzystny wpływ suplementacji żelazem
na przebieg ciąży i zmniejszenie wskaźnika śmiertelności okołoporodowej noworodków wykazano bezspornie w populacjach kobiet w krajach rozwijających się [3, 4]. W ciąży przyjmowanie pokarmów
wzbogaconych w żelazo najczęściej jest niewystarczające, dlatego też konieczna jest suplementacja. Podanie żelaza wpływa korzystnie zarówno na ciężarną
(wzrost stężenia hemoglobiny i ferrytyny), jak i na
płód. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca podawanie wszystkim kobietom w ciąży preparatów zawierających 60 mg żelaza i 0,4 mg kwasu foliowego jako
podstawowego sposobu zapobiegania niedokrwistości z niedoboru żelaza [13].
Piśmiennictwo
[1] Robak T., Treliński J. (2005) Niedobory żelaza – przyczyny powstawania, leczenie i profilaktyka. Praktyka
Lekarska 4: 5-8.
[2] Falkowska A., Ostrowska L. (2010) Niedokrwistość u kobiet ciężarnych. Nowa Medycyna 3: 96-103.
[3] De Maeyer E.M. (1989) Preventing and controlling iron
deficiency anemia through primary health care. Geneva, WHO Press,.
[4] Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. World
Health Organization; 2008.
[5] Bręborowicz G.H., Sobieszczyk S. (2010) Zaburzenia
hematologiczne. [w:] Ciąża wysokiego ryzyka. Wydanie III uaktualnione i rozszerzone. OWN. Poznań.
[6] Okeke P.U. (2011) Anaemia in Pregnancy-is it a Persis-
ting Public Health Problem in Porto Novo-Cape Verde?
Research Journal of Medical Sciences 5(4): 193-199.
[7] School T.O. (2005) Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. Am. J. Clin. Nutr.
81: 1218-225.
[8] Levy A., Fraser D., Katz M., Mazor M., Sheiner E.
(2005) Maternal anemia during pregnancy is an inde-
pendent risk factor for low birthweight and preterm
delivery. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 22(2):
182-6.
[9] Kuś E., Kazimierak W., Świerczewski A., Karowicz-Bilińska A., Kowalska-Koprek U., Berner-Trąbska M.
(2006) Niedokrwistość ciężarnych jako czynnik ryzyka
porodu przedwczesnego i hipotrofii płodu. Kliniczna
Perinatologia i Ginekologia 42(2): 62-64
[10]Remacha Angel F. (2000) Strategies for the prevention
and treatment of iron deficiency during pregnancy.
Wnioski
1) Niedokrwistość to wciąż powszechny i poważny
problem, częściej występuje u wieloródek.
2) Skutki niedokrwistości mają negatywny wpływ na
okres powrotu do zdrowia i czas hospitalizacji.
U pacjentek z niedokrwistością częściej występowało nieprawidłowe gojenie się ran po porodzie
i zaburzenia laktacji. Średni czas hospitalizacji
w grupie z niedokrwistością był dłuższy niż w grupie pacjentek bez niedokrwistości.
3) Właściwa suplementacja witaminowa stosowana
u kobiet w ciąży znacząco zmniejsza ryzyko oraz
częstość występowania niedokrwistości u przyszłych matek.
Clinical Drug Investigation 19: 29-43.
[11]Kalaivani. K. (2009) Prevalence & consequences of
anaemia in pregnancy. Indian J. Med. Res. 130: 627-33.
[12]Milman N. (2008) Prepartumanaemia: prevention and
treatment. Ann. Hematol. 87: 949- 59.
[13]Karaoglu L., Pehlivan E., Egri M., Deprem C., Gunes G.,
Genc M.F., Temel I. (2010) The prevalence of nutritio-
nal anemia in pregnancy in an east Anatolian province, Turkey. BMC Public Health 10: 329.
J
Marek Grochal
Klinika Położnictwa i Ginekologii
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki
ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź
Anemia during pregnancy
Introduction: Anemia is still a widespread and global problem. In many countries, including Poland,
incidence of anemia reaches 18,6-41,4% of pregnant women. Micronutrient deficiency, especially iron
deficiency, is considered the main cause of anemia. The relationship between the prevalence of anemia
and the effects of this disease is widely recognized, but still underestimated. This study aims to assess the
prevalence of anemia in pregnancy and childbirth, and its impact on postpartum period. Method: The
study included 1653 randomly selected pregnant women admitted to hospital in Rawa Mazowiecka SPZOZ
in 2007-2010. Patients were divided into two groups. The first group consisted of 245 women with anemia,
Niedokrwistość ciężarnych – wpływ na przebieg ciąży i wyniki porodu
and the second (control) group accounted for 1408 women without anemia. Results: The prevalence of
anemia was 14.82% of all women in labor. Most women with anemia were multiparous and more likely to
report a mild form of this disease. In the group that was statistically studied, more women required
treatment with antibiotics, and the process of wound healing and lactation was more often impaired. In
addition, a linear relationship was found between the severity of anemia vs. hospital stay and recovery
period. Conclusions: The results of this study indicated a high incidence of anemia. The problem is more
often observed in multifetal pregnancies. A quick intervention and implementation of iron supplementation
prevent the occurrence and effects of the disease.
Key words: anemia, pregnancy, iron deficiency, vitamin supplementation
41