Dyssekcja w obrębie pnia lewej tętnicy wieńcowej podczas interwencji

Przypadek 34
Dyssekcja w obrębie pnia lewej
tętnicy wieńcowej podczas interwencji
Michael Ragosta
OpIS PRZYPADKU
Pacjentką była 67-letnia kobieta z cukrzycą oraz przewlekłą
obturacyjną chorobą płuc, po przebytej przed rokiem angioplastyce prawej tętnicy wieńcowej z implantacją stentu powikłanej wystąpieniem wczesnej restenozy i leczonej brachyterapią, została przyjęta do szpitala z powodu narastającej od kilku dni duszności oraz ucisku w klatce piersiowej
i z towarzyszącym potami. Pacjentka zgłosiła się do izby
przyjęć, ponieważ dolegliwości nie ustępowały po przyjęciu
nitrogliceryny. Badanie EKG nie wykazało zmian, a oznaczenia troponin były ujemne, postawiono więc rozpoznanie
niestabilnej dławicy piersiowej. Lekarz prowadzący skierował pacjentkę na wykonanie koronarografii.
CEWNIKOWANIE SERCA
Koronarografia potwierdziła graniczne zwężenie w prawej tętnicy wieńcowej, brak zwężeń w gałęzi przedniej
zstępującej oraz zmianę w gałęzi okalającej na bifurkacji
z dużą gałęzią marginalną (ryc. 34-1, film 34-1). Operator
zdecydował się na użycie lewego cewnika typu Amplatz
2.0 o średnicy 8F ze względu na spodziewane trudności
z pokonaniem proksymalnego zakrętu w gałęzi okalającej.
Po umieszczeniu liderów o giętkiej końcówce w każdej
z gałęzi wykonano angioplastykę balonową (ryc. 34-2).
W kontrolnym angiogramie uwidoczniono utrzymujące
się nadal zwężenie, bez innych powikłań. Napotykając
opór przy wprowadzaniu do gałęzi marginalnej stentu
uwalniającego sirolimus o wymiarach 2,5 mm na 18 mm,
operator dokonał głębszej intubacji pnia cewnikiem prowadzącym, co umożliwiło dostarczenie stentu w miejsce
zwężenia. Po jego rozprężeniu uwidoczniono dyssekcję
w pniu lewej tętnicy wieńcowej (ryc. 34-3 i film 34-3). Kolejne podanie kontrastu wykonane w kilka minut później
ukazało dramatyczne pogorszenie się dyssekcji w pniu
(ryc. 34-4 i film 34-4) zamykającej naczynie i zaleganie
kontrastu wokół naczynia. Pacjentka zgłosiła ból w klatce
piersiowej; ciśnienie tętnicze oraz częstość rytmu serca pozostały stabilne. Do pnia implantowano stent uwalniający
sirolimus o wymiarach 3,5 na 18 mm. Po wszczepieniu
stentu ból w klatce piersiowej ustąpił, drożność naczynia
była zachowana, nie obserwowano już retencji kontrastu
(ryc. 34-5, film 34-5).
RYCINA 34-1. Projekcja prawa przednioskośna z odchyleniem
doogonowym obrazująca lewą tętnicę wieńcową i ciasne zwężenie
w gałęzi okalającej na bifurkacji z gałęzią marginalną. Obraz pnia
lewej tętnicy wieńcowej jest prawidłowy.
179