chorzowskie cerntrum pediatrii i onkologii

CHORZOWSKIE CERNTRUM PEDIATRII I ONKOLOGII
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
NAZWISKO I IMIĘ ................................................................................................................................
Data urodzenia ............................................
PESEL ........................................................
Waga .................... kg
NR KS. GŁ ..............................................
ZNIECZULENIE DO BADANIA .............................................................................
Drodzy Rodzice!
Za przeprowadzenie znieczulenia, jak również utrzymanie podczas zabiegu ważnych dla życia czynności
organizmu, odpowiedzialny jest lekarz anestezjolog. Jego współpraca z lekarzem przeprowadzającym
zabieg służy bezpieczeństwu. Państwa dziecka. W niektórych przypadkach znieczulenie ogólne będzie
uzupełnione znieczuleniem przewodowym (miejscowym), powodującym bezbolesność, także kilka
godzin po zabiegu. Wymieramy zawsze postępowanie, które jest najlepsze do przewidywanego zabiegu i
najmniej obciąża dziecko. Jednak nie ma zabiegu bez ryzyka. Starannie odpowiadając na pytania zadane
w ankiecie, umożliwiacie Państwo wybór optymalnego sposobu postępowania podczas zabiegu. Każde
pytanie odnosi się do pewnych czynników ryzyka znieczulenia, na ogół bardzo rzadkich albo stosunkowo
niewielkich (uszkodzenie zębów podczas intubacji, podrażnienie żyły, nudności i wymioty).
Proszę uwzględnić polecania zapobiegawcze powikłaniom.
Aby wykonać zabieg dziecko nie może być w trakcie ani bezpośrednio po chorobie infekcyjnej, a w
szczególności nie może mieć podwyższonej temperatury ciała, kaszlu, biegunki, wysypki itd.
W celu zapobiegnięcia przypadkom dostania się treści pokarmowej z wypełnionego żołądka do dróg
oddechowych 6 godz. przed zabiegiem naszym małym pacjentom nie wolno jeść ani pić. Niemowląt nie
można karmić 4 godziny przed zabiegiem. Proszę nie pozostawiać przed zabiegiem jedzenia ani picia a
także żadnych słodyczy, owoców, gumy do żucia.
Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania:
1. Z powodu jakich chorób Państwa dziecko było leczone w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
....................................................................................................................................................................
2. Czy Państwa dziecko było już kiedyś operowane? Jeżeli tak, to kiedy i z jakiego powodu?
....................................................................................................................................................................
3. Czy obserwowano podczas znieczulenia szczególne reakcje?
....................................................................................................................................................................
4. Jakie lekarstwa Państwa dziecko przyjmuje na stałe?
....................................................................................................................................................................
5. Czy państwa dziecko cierpi lub cierpiało kiedyś na którąś z wymienionych chorób?
 Schorzenie mięśni, osłabienie mięśni (miastenia)...........................................................................
Czy takie schorzenia występowały lub występują u bliskich krewnych dziecka?
....................................................................................................................................................................
 Układ krążenia (serce)
Czy ma wadę serca? ............................................................................................................................
Czy wydolność fizyczna jest ograniczona? .........................................................................................
Czy sinieje przy dużych wysiłkach? ...................................................................................................
 Układ oddechowy
Czy często choruje na zapalenie oskrzeli? ..........................................................................................
Czy ma duszność? ...............................................................................................................................
Czy choruje na astmę? ........................................................................................................................
Czy choruje na inne schorzenia płuc? ................................................................................................
 Wątroba
Czy kiedykolwiek przechodziło żółtaczkę? ........................................................................................
Czy wykazuje wzmożoną skłonność do krwawień, siniaków? ..........................................................
 Układ moczowy
Czy przechodziło zakażenie dróg moczowych z wysoką temperaturą? .............................................
Jeżeli tak to kiedy? .............................................................................................................................
 Układ nerwowy (mózg)
Czy dziecko cierpi na choroby układu nerwowego? ...........................................................................
Czy dziecko miało w czasie gorączki drgawki i kurcze? ....................................................................
Czy ma lub miało drgawki niezależnie od temperatury? ....................................................................
 Uczulenia
Czy dziecko jest leczone u alergologa? ..............................................................................................
Czy miało wysypki po lekach? ...........................................................................................................
Czy miało wysypki po pokarmach? ....................................................................................................
Czy miało wysypki po innych czynnikach? ........................................................................................
Czy miało katar alergiczny, duszność, kłopoty z oddychaniem? ........................................................
 Przemiana materii
Czy dziecko choruje na cukrzycę? ......................................................................................................
Czy stwierdzono u dziecka schorzenie tarczycy, nadnerczy? .............................................................
 Czy dziecko ma chorobę oczu? .......................................................................................................
 Czy dziecko ma uszkodzone zęby? .................................................................................................
 Czy dziecko ma częste zapalenia migdałków? ................................................................................
 Czy jakiekolwiek problemy istotne dla stanu zdrowia dziecka nie zostały dotąd poruszone?
..............................................................................................................................................................
W dniu badania dziecko nie jadło, nie piło od godziny .......................................................................
Proszę poinformować pielęgniarkę lub lekarza oddziałowego, jeżeli chcą państwo przeprowadzić z
nimi rozmowę wyjaśniającą problemy znieczulenia. Zawsze jesteśmy do Państwa dyspozycji. Proszę
podpisać oświadczenie dopiero wtedy, gdy nie mają Państwo żadnych pytań i wątpliwości.
WYRAŻENIE ZGODY
Zrozumiałam/em powyższe objaśnienia i nie mam żadnych pytań – zgadzam się na przygotowawcze i
towarzyszące postępowanie anestezjologiczne łącznie z ewentualnymi koniecznymi dodatkowymi
zabiegami (np. założenie centralnego cewnika dożylnego), punkcję lędźwiową i przeprowadzenie
badania w znieczuleniu ogólnym, zewnątrzoponowym, podpajęczynówkowym, lub innym
znieczuleniem przewodowym.
.............................................................
podpis rodzica lub opiekuna prawnego
Uwagi o ewentualnym ograniczeniu zgody na znieczulenie (z uzasadnieniem )......................................
...................................................................................................................................................................
KONSULTACJA ANESTEZJOLOGICZNA
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Dziecko zakwalifikowane do znieczulenia ogólnego zewnątrzoponowego, podpajęczynówkowego lub innego przewodowego.
.................................................................
podpis lekarza