Ankieta anestezjologiczna

ZESPÓŁ PORADNI I LECZNICTWA BONIFRATRÓW SP. Z O.O.
00-215 Warszawa, ul. Sapieżyńska 3
NIP: 525-24-75-165, REGON: 142316693
tel.: (22) 635-83-47, (22) 635-49-13, (22) 419-33-26, fax: 419-34-55
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
Lekarz anestezjolog zapewnia bezpieczeństwo i komfort pacjenta podczas i po zabiegach takich jak: kolonoskopia
czy gastroskopia. Zastosowane przez anestezjologa leki przeciwbólowe i usypiające umożliwiają bezbolesne i bezpieczne
przeprowadzenie badania lub zabiegu diagnostycznego i operacyjnego. Przed badaniem zakładany jest, wenflon
( dojście do żyły), który zostanie usunięty przed wyjściem do domu. Anestezjolog w trakcie zabiegu monitoruje układ
krążenia, oddechowy i inne układy i w razie potrzeby interweniuje. Anestezjolog decyduje o bezpiecznym wyjściu pacjenta
po znieczuleniu. Pacjent po znieczuleniu powinien pojechać do domu w towarzystwie osoby drugiej i nigdy sam prowadząc
samochód. Do dnia następnego nie wolno pacjentowi prowadzić samochodu i pić alkoholu. Po powrocie do domu, jeśli nie
ma przeciwwskazań może pić i jeść (chłodne napoje i potrawy), jeśli nie ma nudności i wymiotów.
W celu bezpiecznego i właściwego przeprowadzenia zabiegu prosimy o podanie dokładnych odpowiedzi na
poniższe pytania, Proszę o zakreślenie odpowiedzi TAK lub NIE
Jeśli odpowiedz brzmi TAK proszę opisać ją w miejscu – Komentarz pacjenta:
Wszelkie Państwa wątpliwości i pytania zostaną wyjaśnione przez lekarza anestezjologa.
Na końcu ankiety prosimy o podpisanie zgody na znieczulenie ogólne dożylne, które zostanie zastosowane podczas
zabiegu diagnostycznego.
Nazwisko ……...................…….………….… Imię ……............…………………… Wiek …………
Data urodzenia …..………………… Wzrost ……… cm Waga ………… kg
Lp.
1
2
3
Proszę o zakreślenie odpowiedzi TAK lub NIE
Czy choruje Pani/ Pan na choroby układu krążenia( choroba wieńcowa,
nadciśnienie tętnicze, wada serca, niewydolność krążenia, zawał mięśnia
sercowego, żylaki, zapalenie żył, zatorowość, inne)?
Czy choruje Pani/ Pan na choroby układu oddechowego(zapalenie płuc, astma,
przewlekłe zapalenie oskrzeli, choroba obturacyjna płuc, kaszel, duszność)?
5
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Czy jest Pani/ Pan uczulony(leki, pokarmy, jod, pyłki, środki chemiczne)? Proszę
wymienić………………………………….....................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
4
TAK
Czy choruje Pani/Pan na choroby układu nerwowego(padaczka, udar, choroby
kręgosłupa, porażenia, guzy, choroby mięśniowe bóle głowy, utraty świadomości)?
Czy choruje Pani/Pan na choroby wątroby ( żółtaczka, marskość, zapalenia,
uszkodzenia toksyczne)?
Strona 1 z 3
6
7
Czy choruje Pani/Pan na choroby układu moczowego(kamica, zapalenie nerek,
niewydolność nerek, infekcje przewlekłe)?
Czy choruje Pani/Pan na choroby hormonalne/ metaboliczne
( niedoczynność lub nadczynność tarczycy lub innych narządów, cukrzyca,
nietolerancja glukozy)?
8
Czy choruje Pani/Pan na chorobę wrzodową żołądka?
9
Czy choruje Pani/Pan na inne schorzenia, niewymienione, powyżej, jakie? Proszę
wymienić…………………………………………………
10
Czy przyjmuje lub przyjmowała Pani/Pan leki, zwłaszcza przeciwkrzepliwe( np.
Aspiryna, Polocard, Sintrom, Acenocunarol, Heparyna i inne leki? Proszę wpisać
nazwę leku ……………………………………………………………………………….
11
12
Czy była Pani/ Pan kiedykolwiek znieczulana/y i do jakiego zabiegu, czy zabieg
odbył się bez powikłań?
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Czy w rodzinie Pani/ Pana występowały jakiekolwiek problemy ze znieczuleniem
( narkozą)?
13
TAK
Czy podejrzewa Pani, że może być w ciąży?
KOMENTARZ PACJENTA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uwagi Po badaniu wykonanym w znieczuleniu pacjent przebywa w sali obserwacyjnej przez około 2 godziny;
po tym czasie pod opieką osoby towarzyszącej może udać się do domu. Obowiązuje 12-godzinny bezwzględny
zakaz prowadzenia pojazdów i maszyn mechanicznych oraz picia alkoholu
Strona 2 z 3
ZGODA PACJENTA NA ZNIECZULENIE
Wyrażam zgodę na proponowane znieczulenie i na towarzyszące znieczuleniu i zabiegowi postępowanie
( założenie dojścia dożylnego, kroplówki i inne) oraz wszelkie konieczne przed w trakcie i po zabiegu procedury. Zgadzam
się także na uzasadnione zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego. Wszystkie wątpliwości i odpowiedzi
na moje pytania dotyczące znieczulenia i ewentualnych powikłań zostały mi wyjaśnione w zrozumiały i wyczerpujący
sposób.
Oświadczam, że pozostałam/em na czczo prze 6 godzin przed planowanym zabiegiem.
Potwierdzam, że wszystkie udzielone odpowiedzi są zgodne z prawdą
Data i podpis Pacjenta………………………………….
Strona 3 z 3