FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu „Efektywne

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu „Efektywne

WYPEŁNIA PERSONEL PROJEKTU „EFEKTYWNE ZARZĄDZANIE MIKRO I MAŁĄ FIRMĄ”
1. Zgłoszenie numer
2. Data wpływu formularza
_____/_____/_____/FR
3. Podpis osoby przyjmującej
____.____.______
FORMULARZ REKRUTACYJNY
do projektu „Efektywne zarządzanie mikro i małą firmą”
realizowanego w ramach Priorytetu VIII Regionalne kadry gospodarki, Działania 8.1. Rozwój pracowników
i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałania 8.1.1. Wsparcie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla
przedsiębiorstw, numer umowy UDA-POKL.08.01.01-32-188/12-00
Prosimy wypełnić wszystkie pola czytelnie, drukowanymi literami lub komputerowo
1. Formularz rekrutacyjny powinien być kompletny, to znaczy podpisany w wyznaczonych miejscach, zaparafowany na
każdej stronie, opieczętowany, a następnie dostarczony do Biura Projektu –osobiście lub za pośrednictwem poczty.
2. Formularz można przesłać pocztą na adres siedziby Beneficjenta w zaklejonej kopercie opisanej w następujący
sposób:
Nadawca: Imię, Nazwisko, adres do korespondencji Kandydata/ki
Adres Odbiorcy: 4C Centrum Ekonomii Społecznej Krzysztof Musiatowicz
ul. Janosika 8, pok. 119, 71 –424 Szczecin
z dopiskiem: Zgłoszenie do projektu „Efektywne zarządzanie mikro i małą firmą”.
A. WYPEŁNIA PRACODAWCA1 DELEGUJĄCY PRACOWNIKA2 DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
A1. DANE IDENTYFIKACYJNE PRZEDSIĘBIORSTWA
4. Pełna nazwa pracodawcy
5. Pieczęć przedsiębiorstwa
6. NIP
8. Typ instytucji (status
prawny)
7. REGON
9. Polska Klasyfikacja
3
Działalności (PKD )
1
Pracodawca oznacza osobę fizyczną, osobę prawną i jednostkę organizacyjną niebędącą osobą prawną, której odrębna ustawa
przyznaje zdolność prawną – wykonującą we własnym imieniu działalność gospodarczą. Za przedsiębiorców uznaje się także
wspólników spółki cywilnej w zakresie wykonywanej przez nich działalności gospodarczej (w rozumieniu art. 4 ustawy z dnia 2 lipca
2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz. 1095, ze zm.).
2
Pracownik oznacza:

osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy u pracę
(zgodnie z Kodeksem Pracy);

właściciela, pełniącego funkcje kierownicze;
 wspólnika, w tym partnera prowadzącego regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiącego z niego korzyści
finansowe.
3
Należy wpisać przedmiot działalności przedsiębiorstwa zgodny z branżami stanowiących szansę rozwoju województwa
zachodniopomorskiego (patrz: Załącznik 1 do formularza rekrutacyjnego oraz Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie).
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
str. 1
A2. ADRES SIEDZIBY I DANE KONTAKTOWE PRZEDSIĘBIORSTWA
10. Województwo
11. Powiat
12. Miejscowość i kod
pocztowy
13. Ulica
14. Numer budynku
15. Numer lokalu
16. Telefon kontaktowy
17. E-mail
A3. ADRES JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ PRZEDSIĘBIORSTWA4 (jeśli adres siedziby głównej nie
mieści się na terenie województwa zachodniopomorskiego) – w pozostałych przypadkach wpisać „nie dotyczy”
18. Województwo
19. Powiat
20. Miejscowość i kod
pocztowy
21. Ulica
22. Numer budynku
23. Numer lokalu
24. Telefon kontaktowy
25. E-mail
A4. POZOSTAŁE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORSTWA
26. Wielkość przedsiębiorstwa5 (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
Mikroprzedsiębiorstwo
Małe przedsiębiorstwo
Duże lub średnie przedsiębiorstwo
27. Wysokość uzyskanej pomocy de minimis w roku ubiegania się o uczestnictwo w projekcie oraz
w dwóch poprzednich latach (w zł lub euro):
4
Mowa o filii, delegaturze, punkcie handlowo-usługowym, itp.
5
Za:
Mikroprzedsiębiorstwo uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz
b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający
równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie
przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.
Małe przedsiębiorstwo uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz
b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający
równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie
przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
str. 2
28. Czy przedsiębiorstwo w latach 2009-2011 otrzymało pomoc publiczną w ramach Poddziałania 8.1.1
(Wsparcie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw) w konkursach
organizowanych przez Wojewódzki Urząd Pracy w Szczecinie? (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
Tak
Nie
29. Czy przedsiębiorstwo powstało w wyniku wsparcia z Działania 6.2 – Wsparcie oraz promocja
przedsiębiorczości i samozatrudnienia lub Poddziałania 6.1.3 – Poprawa zdolności do zatrudnienia
oraz podnoszenia poziomu aktywności zawodowej osób bezrobotnych? (proszę zaznaczyć właściwy
kwadrat)
Tak, z Działania 6.2
Tak, z Poddziałania 6.1.3
Nie
A5. OŚWIADCZENIA I PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTOWANIA
PRZEDSIĘBIORSTWA
Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Rekrutacyjnym oraz ww.
informacje zgodne są ze stanem prawnym i faktycznym.
30. Miejscowość
32. Podpis i pieczątka
31. Data
A6. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZAKWALIFIKOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA DO
KATEGORII MIKRO/MAŁYCH PRZEDSIEBIORSTW ORAZ O DZIAŁANIU W BRANŻACH
STANOWIĄCYCH SZANSĘ ROZWOJU WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO
1) Oświadczam, że zgodnie z definicją mikro i małego przedsiębiorstwa zawartą w art. 1-6 załącznika nr I do
Rozporządzenia (KE) 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń
blokowych) oraz definicji zamieszonych w niniejszym formularzu ww. przedsiębiorstwo jest (proszę
zaznaczyć właściwy kwadrat)
Mikroprzedsiębiorstwem
Małym przedsiębiorstwem
Dużym lub średnim przedsiębiorstwem
2) Oświadczam, że przedsiębiorstwo, którego dane podano w części A niniejszego formularza rekrutacyjnego
działa w branży 6 (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
Turystycznej (w tym turystyki uzdrowiskowej)
Chemicznej
Spożywczej (w tym przetwórstwa)
Produkcji wyrobów z metali
Drzewno-meblarskiej
Energetyki odnawialnej
Logistyczno-spedycyjnej
Obsługi portów
Sektora żywności ekologicznej
Budowlano-montażowej
ICT
Biomedycznej
33. Miejscowość
6
34. Data
35. Podpis i pieczątka
Patrz: Załącznik nr 1 do formularza rekrutacyjnego oraz Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
str. 3
W przypadku oddelegowania pracownika do projektu należy wypełnić wyłącznie część A7 przez
właściciela/ wspólnika przedsiębiorstwa.
Natomiast w przypadku chęci uczestniczenia w projekcie przez właściciela/ wspólnika
przedsiębiorstwa, należy wypełnić wyłącznie część A7.
A7. ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU PRACOWNIKA (dotyczy pracowników zatrudnionych na
podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy u pracę – zgodnie z
Kodeksem Pracy) – nie dotyczy właścicieli/wspólników, o których mowa w części A8
Oświadczam, że Pan/Pani, którego/ej dane podano w części B niniejszego formularza jest zatrudniony/a w
przedsiębiorstwie, którego dane podano w części A formularza oraz nie znajduje się w okresie wypowiedzenia.
36. Miejscowość
37. Data
38. Podpis i pieczątka
A8. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA7/WSPÓLNIKA8 (nie dotyczy pracowników, o których mowa w
punkcie A7)
Oświadczam, że jestem właścicielem/wspólnikiem9 przedsiębiorstwa, którego dane podano w części A
formularza.
Oświadczam, że jestem/nie jestem10 osobą samozatrudnioną11.
39. Nazwisko
40. Imię
42. Miejscowość
43. Data
41. Podpis i pieczątka
7
Właściciela, pełniącego funkcje kierownicze.
Wspólnika, w tym partnera prowadzącego regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiącego z niego korzyści finansowe.
9
Niepotrzebne skreślić.
10
Niepotrzebne skreślić.
11
Osoba fizyczna, która prowadzi działalność gospodarczą i nie zatrudnia pracowników.
8
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
str. 4
Prosimy wypełnić wszystkie pola czytelnie, drukowanymi literami lub komputerowo
B. WYPEŁNIA PRACOWNIK/CA12 – KANDYDAT/KA NA UCZESTNIKA/CZKĘ W PROJEKCIE
B1. DANE IDENTYFIKACYJNE
44. Nazwisko
45. Imię (imiona)
46. PESEL
47. Seria i numer
dowodu osobistego
48. Pełna nazwa pracodawcy
B2. ADRES ZAMIESZKANIA
49. Województwo
50. Powiat
51. Miejscowość i kod
pocztowy
52. Ulica
53. Numer budynku
54. Numer lokalu
55. Telefon kontaktowy
56. E-mail
57. Obszar zamieszkania (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
MIEJSKI (obszar położony w granicach administracyjnych miast)
WIEJSKI (gmina wiejska, miejsko - wiejska oraz miasto do 25 tyś. mieszkańców wg Kodeksu Cywilnego)
B3. INFORMACJE DODATKOWE
58. Wykształcenie (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
BRAK (brak formalnego wykształcenia)
PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
PONADGIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły
zawodowej)
POMATURALNE (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej,
które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
WYŻSZE (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym)
59. Jestem zainteresowany/a szkoleniami z zakresu (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat – tylko jeden)
Zarządzania finansami w mikro i małym przedsiębiorstwie
Zarządzania kapitałem ludzkim w mikro i małym przedsiębiorstwie
Marketingu w mikro i małym przedsiębiorstwie
12
Pracownik oznacza:

osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy u pracę
(zgodnie z Kodeksem Pracy);

właściciela, pełniącego funkcje kierownicze,

wspólnika, w tym partnera prowadzącego regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiącego z niego korzyści
finansowe.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
str. 5
60. Preferowane dni odbywania
szkoleń
61. Preferowane miejsce odbywania szkoleń
Szczecin
Inne, jakie?
62. Zajmowane stanowisko
63. Zakres obowiązków na zajmowanym stanowisku (proszę
zaznaczyć właściwy kwadrat)
Nie jest zbieżny z tematyką wybranych przeze mnie szkoleń
Jest częściowo zbieżny z tematyką wybranych przeze mnie szkoleń
Jest całkowicie zbieżny z tematyką wybranych przeze mnie szkoleń
B4. OŚWIADCZENIA I PODPIS KANDYDATA/KI NA UCZESTNIKA/CZKĘ
1) Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż dane zawarte
w niniejszym Formularzu rekrutacyjnym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
2) Zapoznałem/am się z zasadami uczestnictwa w Projekcie oraz akceptuję warunki uczestnictwa zapisane
w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie.
3) Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a przez Beneficjenta o przyjętych kryteriach kwalifikacji do
udziału w projekcie na etapie składania Formularza rekrutacyjnego.
64. Miejscowość
65. Data
66. Podpis Kandydata/ki
B5. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z chęcią przystąpienia do Projektu „Efektywne zarządzanie mikro i małą firmą” realizowanego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki – Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, mające siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926
Warszawa.
2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2 lub art. 27 ust. 2 pkt.2
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z późn.
zm.).
3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Efektywne
zarządzanie mikro i małą firmą”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki.
4. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu
realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach POKL.
5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu.
6. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
67. Miejscowość
68. Data
69. Podpis Kandydata/ki
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
str. 6