2. Formularz Zgłoszeniowy

Załącznik Nr 1 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w projekcie
„Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Międzybórz”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Międzybórz”
Realizowanego w ramach Działania 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion,
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013,POIG.08.03.00-02-555/13
DANE WNIOSKODAWCY/ OPIEKUNA PRAWNEGO:
1. Nazwisko i imię………………………………………………….………………..………………….…
2. Data i miejsce urodzenia ……………………………………..……………………………….....….…
3. Rodzaj, seria i nr dowodu tożsamości …………………………….PESEL…………………..…..….
4. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………..
5. Wykształcenie……………………………………… Nr telefonu…………………………..……...…
DANE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PROJEKTU ( jeśli dotyczy):
1. Nazwisko i imię………………………………………………………………………….…….…....…
2. Data i miejsce urodzenia....................................................................PESEL..........................................
3. Szkoła ………………………………………………………………………………….….………..…
4.
Adres zamieszkania …………………………………………………………………..…………....…
ZGŁOSZENIE DO UDZIAŁU W PROJEKCIE W RAMACH GRUPY:
□
Gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia
w ramach systemu pomocy społecznej
□
Gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia
w ramach systemu świadczeń rodzinnych
□
Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawnione
do uzyskania stypendiów socjalnych
□
Osoba niepełnosprawna ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub
orzeczeniem równoważnym
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
W ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
□
□
Osoby z grupy 50 +
Dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce
UZASADNIENIE UDZIAŁU W PROJEKCIE (krótkie uzasadnienie potrzeby udziału w projekcie)
………………………………………………………………………………………………..……….
………………………………………………………………………………………..………….……
…………………………………………………………………………………..…………………….
………………………………………………………………………………………..………….……
…………………………………………………………………………………..…………………….
………………………………………………………………………………………………………...
CZŁONKOWIE RODZINY:
Lp.
Nazwisko i Imię
Pokrewieństwo
Wiek
Miejsce pracy / nauki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
STOPIEŃ NIEPOŁNOSPRAWNOŚCI – znaczny/ umiarkowany/ lekki, ( jeśli dotyczy)
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (niepotrzebne skreślić)
− upośledzenie umysłowe
− schorzenie narządu ruchu
− schorzenie narządu wzroku
− schorzenie narządu słuchu
− inne (proszę wpisać jakie) …………………………………………….………………………………..……
ZNAJOMOŚĆ OBSŁUGI KOMPUTERA
Nigdy nie korzystałem
Znam podstawy pracy na komputerze
Obsługuję biegle programy (MS/Open Office) i Internet
Jestem zaawansowanym użytkownikiem komputera i Internetu
□
□
□
□
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
W ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Kserokopia dowodu tożsamości,
Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego,
Oświadczenie o dochodach za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku,
Kserokopie decyzji administracyjnej o przyznaniu świadczeń z MGOPS,
zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny za
miesiąc poprzedzający złożenie wniosku,
odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie formularza uczestnictwa w projekcie
oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym,
wyciągiem),
W przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające bezrobocie z prawem
do zasiłku lub bez prawa.
Oświadczenie o wysokości średniego miesięcznego dochodu uzyskanego w 2013 r. z gospodarstwa
rolnego, z podaniem jego powierzchni w hektarach.
Zaświadczenie wydane przez właściwego Naczelnika Urzędu Skarbowego o formie opodatkowania
wraz z dowodem opłacania składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych - dotyczy osób
prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą.
Inne dochody
OŚWIADCZENIA:
1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks karny /Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm./ oświadczam, że wszystkie dane zawarte
w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
2. Oświadczam, że nie posiadam dostępu do komputera i Internetu w moim gospodarstwie domowym.
3. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem naboru i uczestnictwa w projekcie
„Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Międzybórz”, akceptuję jego postanowienia
i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
4. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze
środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu
Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka.
5. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych
do prawidłowej realizacji projektu.
6. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne
z przyjęciem mnie do Projektu.
7. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie służy od niej
odwołanie.
8. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych
do prawidłowej realizacji projektu.
9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji
Projektu, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 r. o Ochronie danych Osobowych Dz. Ust. nr 133 poz.
883.
Międzybórz……..……………………..
………………………………………………
(czytelny podpis)
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
W ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”