Odpowiedzialność karna i cywilna pracowników służby zdrowia

 Formularz zgłoszenia na szkolenie pt. Odpowiedzialność karna i cywilna pracowników służby zdrowia Deklaruję udział w terminie: 15 grudnia 2016 r. (czwartek) 16 stycznia 2017 r. (poniedziałek) Miejsce szkolenia: PROFES Mariusz Dyduch, ul. Bema 4a, 42‐500 Będzin. Cena udziału w szkoleniu ‐ 250,00 zł*/ os. Dane osoby zgłaszającej: Telefon kontaktowy: Imię i nazwisko: Adres e‐mail:
Dane firmy/ instytucji zgłaszającej: Pełna nazwa firmy/ instytucji
NIP: Ulica, nr lokalu: Kod pocztowy: Miasto: Adres e‐mail: Telefon: Lista osób zgłoszonych na szkolenie: Imię i nazwisko E‐mail telefon 1. 2. 3. 4. 5. * podana wartość kwotowa to cena całkowita za szkolenie Po otrzymaniu zgłoszenia na szkolenie zostanie przygotowana i przesłana na adres e‐mail Zgłaszającego faktura proforma. Płatność winna być dokonana zgodnie z terminem wskazanym na fakturze na konto PROFES Mariusz Dyduch, ING Bank Śląski nr: 59 1050 1591 1000 0091 3873 4836.
Faktura końcowa zostanie wystawiona po zaksięgowaniu płatności. Rezygnacja w szkoleniu do 3 dni przed szkoleniem nie wiąże się z konsekwencjami finansowymi. W przypadku rezygnacji uczestnika w szkoleniu w okresie 3 dni przed szkoleniem forma PROFES Mariusz Dyduch zwróci na konto wskazane przez uczestnika 50 % wartości szkolenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Firmę PROFES Mariusz Dyduch w zakresie prowadzonej przez nią działalności gospodarczej zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. 1997 Nr 133 poz. 883 z późn. zm.) Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej drogą elektroniczną od firmy PROFES Mariusz Dyduch, zgodnie z zapisami Ustawy z dnia 18.07.2002 r. Dz. U. 2002 Nr 144 poz.1204 o świadczeniu usług drogą elektroniczną. W dowolnej chwili mam prawo do odwołania powyższej zgody. Oświadczam, że znam i akceptuję warunki organizacyjne i finansowe uczestnictwa w szkoleniu organizowanym przez firmę PROFES Mariusz Dyduch. Scan formularza proszę wysłać na adres e‐mail: [email protected] ........................................................................ (data, podpis i pieczęć osoby zgłaszającej)