właściwej rubryce (Tak/Nie) przy każdym z 7 kryteriów należy

-We
właściwejrubryce (Tak/Nie) przy każdym z 7 kryteriów należy wstawić znak
[l etap rekrutacji
(art. 20c ust. 2 ustawy z dnia
] września 1 991
Krl.terium
X
r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz, 2572 ze zm:
Dokument potwierdzający spehianie
krlerium
Tak*
Nie*
1
Wielodzietrro śćr o dztny
kandydata
2.
Niepełnosprawność
kandydata
oświadczenie o wielodzietności rodzinv kąndvdatą.
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjaln.ego wydane
ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lttb o stopniu niepełnosprav,ności
lub orzeczenie rów-now-ażne w rozttmieniu przepisów
ustaw},z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zattudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. z 20] ] r. nr ]27, poz. 72I ze
zm.).
J.
Niepełnosprawność
jednego zrodziców
kandydata
4.
Niepełnosprawnclść
obojga rodziców
kandydata
5.
Niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata
orzeczenie o niepełnospł,awlo,ścilub o stopntu
niepełnosprawn ościlub orzeczenie rllwnoważne w
rozumieniu przepisów ustaw1,2 dnia 27 sierpnia ]997 r.
rehabil ita.ci i zawodowe.j i społecznei o raz zątłudnianiu
osób niepełnosprawnycll (Dz.U. z 20l l r. nr l27, poz.
721 ze zm,).
ot,zeczenie o niepełnosprawności lub o stopłlitł
ni ep ełn o spr atłn tl śc i lub o rz ecz ell i e róvłt ow ażt e w
ł,ozunienitt przepisóu ustaw z dnia 27 sierpnia l997 r.
re lla b il it a cj i z alt o d olu ej i sp o ł e c z n e1 o r az z ą trrl d ni ani u
osób niepełnosprawnvch (Dz.u-. z 201l r. nr l27, poz.
72l ze zln.).
orzeczenie
o
potrzebie kształcenia specjtłlnego vl,dane
ze względu na niepełnosprcwnośc, ol,zeczenie o
niep ełn o spravun o ści lub o s top niu n i ep eł n o s praw n o.śc i
luh orzeczenie rólvnoważne w rozumieniu przepisów
ustawy
z dnia 27 sierpniu. l997 r. rehabilitacji zawodowei i
6.
Samotnę wychowywanię
kandydata w rodzinie
7.
Objęcie kandydata pieczą
zastępcZą
społecznej oraz zatl"udnianiu osób niepełnrlsprawnych
(Dz.U. z 20l l r. nr ]27, poz, 72l ze zm.),
prawomocny w.vrok sqdu rodzinnego orzekajqc1l ronpód
lub separację Lub ak zgonu orąz oświadczenie o
Samotnym wl,c howyu,aniu dziecka oraz
niewychowl,waniu żadnego dziecka wspólnie z jego
rodzicem).
do kument potwierdzaj qcy o bj ęcie dz iec ka piecz q
iastępczq zgodnie
z ustawą z dnia 9 czerwca 201] r, o wspieraniu rodzitly i
qlstemie piecryl zastępc:zej (Dz.U. z 2013 r. poz.135).
UWAGA!: dokumenty porwierdzające spełniarrie kryeriów od pkt.
poświadczonych za zgodność z oryginałem przez rodzica karrdydata
2 do 1
nrogą być składane także w postaci kopii
Oświadczenie rodziców (opiekunów)
OŚwiadczamy, że wszystkie dane zawarte w kwestionariuszu osobowym kandydata są zgodne z prawdą i stanem faktycznym,
Wyrazamy zgodę, na umieszczenie danych osobowych w systemie i na listach przygotow}.w-allych w związku z rckrutac.|ą.
Wyrazamy zgodę na przetwarzanie danych osobo$ych zawartych w lym formularzu. Jednocześnie oświadczamy, że podajemy
dane dobrowolnie oraz mamy świadomośćprzysługującego nam prawa do wgiądu i poprawiania powyzszych danych osobowych,
Zobowiązujemy się niezwłocznie poinformować w przypadku każd,ej zmiany danych.
Data
i
podpis rodziców (opiekurrów)