ankieta - BezBarier.pl

CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU
E-możliwości - aktywna integracja osób niepełnosprawnych
przez szkolenia i system wspomagający telepracę
POKL.07.02.01-24-126/09
Imię i nazwisko:
Adres:
miejscowość
kod pocztowy
ulica
nr domu/mieszkania
Telefon:
komórkowy
domowy
Województwo:
e-mail
Powiat:
Pesel:
Data ur:
Płeć:
Miejsce urodzenia
M
K
Wiek:
Woj.:
Pochodzenie:
miasto
wieś
Ja, niżej podpisany/a deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie „E-możliwości - aktywna integracja osób
niepełnosprawnych przez szkolenia i system wspomagający telepracę” (POKL.07.02.01-24-126/09)
realizowanym przez Stowarzyszenie POKOLENIE w partnerstwie ze Stowarzyszeniem FAON,
Promarket Computers S.C. oraz Edukacyjnym Centrum Biznesu Sp. z o.o.
1. Jestem zainteresowany/a uczestnictwem w kursie (proszę wybrać jedną z opcji):
□ E-commerce (edycje 1-8: zajęcia od VI do X 2012) □ E-commerce (edycje 9-16: zajęcia od XI 2012 do III 2013)
□ Web-design (edycje 1-4: zajęcia od VI 2012 do II 2013)
2. Oświadczam, że jestem niepełnosprawna/y, pozostaję bez zatrudnienia i jestem (proszę wybrać właściwą
opcję):
□ zarejestrowana/y jako bezrobotna/y (w tym: □ długotrwale bezrobotna/y) - zaśw. z Powiatowego Urzędu Pracy
□ nieaktywna/y zawodowo (w tym: □ ucząca/y się)
3. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności do udziału w projekcie, zapoznałam/łem się z
Regulaminem Projektu, akceptuję jego postanowienia, zobowiązuję się do jego przestrzegania.
4. Oświadczam, że w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie będę miał dostęp do odpowiednich warunków
technicznych (komputer, dostęp do sieci), warunkujących możliwości skorzystania ze wsparcia.
Biura Projektu:
Partner - Stowarzyszenie FAON ul. W. Sławka 5, 40-833 Katowice tel.: 32 798 96 06 tel. kom.: 534 27 50 27
Lider - Stowarzyszenie POKOLENIE ul. Drzymały 9/4, 40-059 Katowice tel.: 32 251 13 80
www.e-mozliwosci.pl mail: [email protected]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 1 z 2
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
5. W celu przeprowadzenia procesu rekrutacji zobowiązuję się dostarczyć niezbędne dokumenty
potwierdzające podane przeze mnie informacje.
WAŻNE!
1. Złożenie ankiety zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do II etapu rekrutacji oraz uczestnictwa w projekcie.
2. Warunkiem formalnym zakwalifikowania się do II etapu rekrutacji jest poprawne wypełnienie i złożenie ankiety rekrutacyjnej oraz innych
dokumentów rekrutacji, akceptacja regulaminu oraz spełnienie kryteriów kwalifikowalności uprawniających do udziału w projekcie.
Kolejność wpłynięcia zgłoszeń jest kryterium dodatkowym.
3. Zgłoszenia osób niepełnoletnich muszą być opatrzone adnotacją opiekuna prawnego „wyrażam zgodę” wraz z jego czytelnym
podpisem wszędzie tam, gdzie wymagany jest podpis na dokumentach.
Oświadczenie niniejsze składam będąc świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Przyjmuję do
wiadomości, iż w przypadku wykrycia nieprawdziwości mojego oświadczenia skutkującego moją niekwalifikowalnością do udziału w
projekcie, Stowarzyszenie POKOLENIE ma prawo dochodzić ode mnie roszczeń na drodze powództwa cywilnego.
Miejscowość i data
Czytelny podpis kandydatki/kandydata
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
W związku z przystąpieniem do projektu „E-możliwości - aktywna integracja osób niepełnosprawnych przez szkolenia i
system wspomagający telepracę” (POKL.07.02.01-24-126/09) realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu „E-możliwości aktywna integracja osób niepełnosprawnych przez szkolenia i system wspomagający telepracę” (POKL.07.02.0124-126/09), ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Emożliwości - aktywna integracja osób niepełnosprawnych przez szkolenia i system wspomagający telepracę”
(POKL.07.02.01-24-126/09), ewaluacji, monitoringu, kontroli sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki;
4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia
wsparcia w ramach Projektu;
5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Miejscowość i data
Czytelny podpis składającej/ego ankietę
ADNOTACJE (wypełnia kadra projektowa):
□ zakwalifikowano do II etapu □ lista rezerwowa
□ odrzucono (powód: ................................................................................................................................)
podpis wypełniającego/wypełniającej
Biura Projektu:
Partner - Stowarzyszenie FAON ul. W. Sławka 5, 40-833 Katowice tel.: 32 798 96 06 tel. kom.: 534 27 50 27
Lider - Stowarzyszenie POKOLENIE ul. Drzymały 9/4, 40-059 Katowice tel.: 32 251 13 80
www.e-mozliwosci.pl mail: [email protected]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 2 z 2