Jak i gdzie szukać odpowiedzi na pytania kliniczne?

diabetolog.pl
$LOGOIMAGE
Jak i gdzie szukać odpowiedzi na pytania
kliniczne?
Autor: lek. MATEUSZ SPAŁEK
Pytanie kliniczne. Często spotykamy się z nim w naszej pracy. Co mam zastosować u terminalnie
chorej kobiety na raka jajnika z przerzutami do otrzewnej i wielopoziomową niedrożnością
przewodu pokarmowego? Jak należy, zgodnie ze współczesną wiedzą naukową, leczyć neuropatię
cukrzycową? Czy palenie papierosów jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju raka piersi? Czy
screening raka płuc w postaci przesiewowej tomografii komputerowej w obrębie całej populacji ma
sens? Codziennie każdy lekarz zadaje sobie mnóstwo podobnych pytań. Gdzie szukać na nie
odpowiedzi? Czy istnieją jakieś wiarygodne zbiory danych? Wreszcie - jak szukać, by znaleźć?
Wbrew pozorom opcji jest bardzo wiele - warto skupić się na tych najważniejszych, nie pomijając
jednak ciekawych rozwiązań niszowych.
Internet - współczesna biblia lekarza
Obecnie często słyszy się, że pacjenci radzą się ,,doktora Google'a" diagnozując sobie różne
domniemane choroby i wymuszając na lekarzach przepisanie leków bądź zalecenie pożądanych
badań diagnostycznych. Internet przekonuje także część chorych do porzucenia standardowych
metod leczenia - bogate i przekonujące opisy metod alternatywnych (tak naprawdę słowo
,,alternatywny" powinno być wzięte w nawias - trudno mówić o czymś, co jest niesprawdzone i nie
działa jako równorzędnej alternatywie dla konwencjonalnej terapii) działają jak magnes na
zdesperowanych pacjentów szukających ostatniej deski ratunku. Czy to oznacza, że Internet jest
bezwartościowym źródłem informacji? W żadnym wypadku! We współczesnym świecie Internet
powinien być podstawowym źródłem informacji każdego pragnącego stale aktualizować
swoją wiedzę lub poszukującego odpowiedzi na zadane pytanie kliniczne. Podstawowym
narzędziem pracy jest wyszukiwarka - najczęściej Google. Liczba zwracanych wyników jest jednak
bardzo duża, a wśród całego zalewu bezwartościowych stron internetowych trudno jest wyłowić
prawdziwe perełki. Drugim, często wyśmiewanym (niesłusznie!), źródłem informacji jest popularna
Wikipedia - otwarta encyklopedia tworzona przez miliony osób na całym świecie. ,,Leczenie według
Wikipedii", ,,sprawdzenie czegoś w Wikipedii" uchodzi często za wstyd - przecież lekarz nie
powinien korzystać z takiego źródła informacji. To duży błąd, ponieważ Wikipedia jest
uporządkowaną, weryfikowaną i bardzo czytelną kopalnią wiedzy, również na tematy medyczne.
Zawarte tam opracowania nierzadko są bardziej wyczerpujące, fachowe i aktualne niż te
umieszczane w podręcznikach medycznych. Co więcej, wszystkie informacje muszą mieć
podparcie w postaci cytowań - zawsze warto sprawdzać przypisy. Korzystanie z Wikipedii nie jest
niczym ośmieszającym!
Co możemy znaleźć?
Praktycznie wszystko - od zbiorów artykułów (bazy badań), poprzez opracowane przeglądy
systematyczne, metaanalizy i wybrane streszczenia, wytyczne i standardy, podręczniki
elektroniczne, aż do tematycznych portali z opracowaniami eksperckimi opartymi na EBM. Słowem
- zalew informacji. Co wybrać? Tutaj kluczowe znaczenie ma ilość czasu, jaką jesteśmy skłonni
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/10
diabetolog.pl
$LOGOIMAGE
poświęcić na poszukiwania, doświadczenie w czytaniu prac naukowych oraz rodzaj pytania
klinicznego.
1. Medyczne bazy danych
Kto nie słyszał o niezwykle popularnym PubMed? Ta wyszukiwarka dla większości naukowców
zajmujących się dziedzinami biomedycznymi jest najcenniejszym źródłem informacji. Działa już
prawie 20 lat. Korzysta z zasobów bazy biomedycznej MEDLINE (i w mniejszym stopniu z innych
artykułów). Niewątpliwą zaletą jest prosty interfejs, bardzo bogate zasoby, duże możliwości
wyszukiwania i filtrowania, adres URL do czasopisma i abstrakty. Adres:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
Inną bardzo dobrą wyszukiwarką artykułów medycznych jest narzędzie udostępnione przez Google
o nazwie GoogleScholar. Wyposażona jest w dobre filtry ograniczające liczbę wyników związanych
z naszym zapytaniem. Przeszukuje wiele dostępnych baz medycznych (często także niszowe
artykuły), co z jednej strony jest zaletą (możliwość odnalezienia praktycznie każdej informacji), ale
z drugiej strony wadą (zapytanie może zwrócić naprawdę ogromną liczbę rekordów). Adres:
http://scholar.google.com
2. Zbiory przeglądów systematycznych i metaanaliz.
Załóżmy, że nie mamy wystarczającej ilości czasu na wyszukiwanie pojedynczych artykułów
związanych z poszukiwanym przez nas zagadnieniem (np. leczeniem rzadkiej choroby X). W takim
wypadku możemy sięgnąć do baz przeglądów systematycznych i metaanaliz.
Najpopularniejszym z nich jest Cochrane Library - ogromny zbiór przeglądów systematycznych
dotyczących wybranych interwencji terapeutycznych. Oprócz opracowań strona zawiera także
precyzyjne wytyczne dotyczące przygotowywania przeglądów systematycznych i metaanaliz.
Strona jest intuicyjna i posiada filtry ułatwiające znalezienie poszukiwanego przez nas tematu.
Adres: http://www.cochrane.org
W Wielkiej Brytanii lekarze często korzystają z narodowego zbioru przeglądów systematycznych
tworzonych przez National Institute for Health and Clinical Excellence, w skrócie - NICE. Przeglądy
systematyczne i wytyczne NICE zawierają często elementy analiz farmakoekonomicznych. Adres:
www.nice.org.uk
3. Zbiory streszczeń
Co jednak, gdy nie mamy czasu zarówno na czytanie pojedycznych artykułów, jak i na wertowanie
wielu przeglądów systematycznych dotyczących danego zagadnienia? Do tego nie wiadomo, który
z nich jest najbardziej wiarygodny/aktualny... Wtedy warto sięgnąć do zbiorów streszczeń prac i
przeglądów systematycznych. Autorzy takich opracowań wykonują za nas całą pracę myślową wybierają najcenniejsze i najbardziej wiarygodne źródła informacji w danym zagadnieniu. Nie ma
jednak róży bez kolców. Profesjonalne zbiory streszczeń zwykle są płatne. Jednym z nich jest
portal Evidence-Based Medicine zawierający streszczenia najważniejszych artykułów z wielu
specjalizacji medycznych. Adres: http://ebm.bmj.com. Zgodnie z zawartym opisem, autorzy zbioru
czytają rocznie około 50 000 artykułów z ponad 100 czasopism by wybrać te najważniejsze i w ten
sposób oszczędzić jak najwięcej czasu osobie poszukującej konkretnych informacji.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/10
diabetolog.pl
$LOGOIMAGE
4. Wytyczne
Wytyczne najczęściej umieszczane są na stronie towarzystw naukowych związanych z daną
specjalizacją medyczną lub na specjalistycznych portalach medycznych. Śledzenie czasopism ze
swojej dziedziny pozwala na w miarę aktualne zapoznawanie się z nowymi wytycznymi.
W Polsce jednym z najpopularniejszych zbiorów wytycznych jest portal Medycyny Praktycznej
(adres: http://wytyczne.mp.pl), który agreguje polskie opracowania najistotniejszych wytycznych z
wielu dziedzin klinicznych.
Za granicą lekarze wykorzystują wspomniane wcześniej NICE (Wielka Brytania) oraz National
Guidelines Clearinghouse (Stanu Zjednoczone, adres: http://www.guideline.gov). Ze względu na
swoją funkcję (podpowiadanie lekarzom właściwego podstępowania i dbanie o leczenie zgodne z
aktualną wiedzą medyczną) zbiory wytycznych najczęściej są bezpłatne. Niekiedy (np. w
kardiologii) wytyczne występują w dwóch formach - pełnego opracowania (łącznie z
rozbudowanymi opisami) i krótkiego podsumowania postępowania lub algorytmów.
5. Portale tematyczne z opracowaniami eksperckimi
Oczywiście nie każdy lekarz ma czas, by przekopywać się przez morze literatury w celu wyłowienia
istotnych dla niego artykułów. Właśnie po to wiele wyspecjalizowanych serwisów zapewnia stały
dostęp do najbardziej aktualnych podsumowań dotyczących wybranego zagadnienia (w oparciu o
EBM), które opracowywane są przez grona eksperckie. W takim wypadku wystarczy zapoznać się
z wnioskami, by mieć pewność, że nasze postępowanie będzie zgodne z aktualną wiedzą
naukową. Część z nich jest darmowa (o pełnej lub ograniczonej funkcjonalności), zaś pozostałe
wymagają uiszczania (najczęściej) comiesięcznej opłaty subskrypcyjnej za dostęp. Warto
wspomnieć, że zwykle oferowane są zniżki dla studentów oraz lekarzy podczas specjalizacji - taka
inwestycja jest czasami bardziej opłacalna niż ciągłe zakupy podręczników (będącą kilka lat ,,do
tyłu" w stosunku do aktualnej wiedzy).
Popularnym portalem wśród zagranicznych lekarzy jest UpToDate. Serwis jest tworzony przez
ponad 5700 lekarzy, edytorów oraz recenzentów. Zawiera aktualne informacje praktycznie ze
wszystkich dziedzin medycyny (EBM). Dodatkowo posiada zbiór kalkulatorów medycznych, indeks
leków i wyszukiwarkę interakcji leków. Dostęp przez przez przeglądarkę oraz aplikacje mobilne.
Dostęp jest płatny, ale studenci i rezydenci mogą ubiegać się o zniżkę. Adres:
http://www.uptodate.com
Podobnym portalem jest konkurencyjny ClinicalKey, którego twórcą jest znana firma Elsevier.
Użytkownicy mają dostęp do ponad 500 czasopism, 1000 książek i 9000 interaktywnych
materiałów wideo. Tworzone przez ekspertów opracowania o nazwie First Concult mają na celu
dokładne opisanie tematu w krótkim podsumowaniu. Dostęp do zasobów jest płatny. Adres:
https://www.clinicalkey.com
eMedicine to zbiór interaktywnych podręczników z wielu specjalizacji i podspecjalizacji medycznych
(łącznie 62 podręczników). W całej bazie zawarte jest około 6800 artykułów, a każdy z nich posada
walidację ekspertów z danej dziedziny. Każdy artykuł aktualizowany jest przynajmniej raz do roku.
Według statystyk jest to najpopularniejsza internetowa skarbnica wiedzy dla lekarzy. Dostęp
odbywa się poprzez przeglądarkę internetową lub dedykowane aplikacje mobilne. Dostęp do pełnej
bazy danych jest darmowy (wymaga jedynie rejestracji). Adres: http://emedicine.medscape.com
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/10
diabetolog.pl
$LOGOIMAGE
Wiemy już gdzie szukać - ale czy wiemy jak?
W przypadku wytycznych, zbiorów streszczeń oraz portali z eksperckimi opracowaniami
wyszukiwanie jest stosunkowo proste - strony są zwykle intuicyjne, a zawarte filtry zwężają listę
wyników do niezbędnego minimum. Inaczej przedstawia się sprawa w wypadku poszukiwania
pojedynczych artykułów - np. w sytuacji, gdy chcemy zrobić przegląd systematyczny dotyczący
wybranego zagadnienia.
Każda wyszukiwarka posiada swój silnik, reguły i opcje wyszukiwania, jednak generalne zasady
pozostają stałe.
Na początku należy zdefiniować problem kliniczny (pytanie) i związane z nim założenia.
Wyszukiwanie chcemy przeprowadzić w najpopularniejszym miejscu - PubMed. Korzystamy z
metody wpisywania dowolnych słów (o drugim sposobie, tzw. MESH - poniżej).
Oczywiście możemy bezpośrednio ,,na ślepo" wpisać tekst w okienko wyszukiwarki (poniżej).
Chcemy znaleźć badania traktujące o porównaniu tolerancji przedoperacyjnej i pooperacyjnej
radioterapii podawanej z powodu raka odbytnicy. Interesują nas jedynie badania kliniczne z
randomizacją. Wpisujemy więc:
Otrzymujemy ponad 1000 rezultatów wyszukiwania. Sporo.
Spróbujmy wykorzystać inną strategię - skorzystać z opcji ,,Advanced". Uzyskujemy ekran:
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/10
diabetolog.pl
$LOGOIMAGE
Narzędzie ,,Builder" sprawia, że nie musimy przejmować się pisaniem skomplikowanej formuły
wyszukiwania, co znacznie uprości ten proces. Na początku rozkładamy sobie nasze pytanie
kliniczne na czynniki pierwsze oraz wspieramy się synonimami. I tak:
a)
Populacja: rectal cancer; colorectal cancer; rectum cancer; rectal tumor; rectal
adenocarcinoma
Wykorzystujemy operator OR (pozwala on wyszukiwarce na zwrócenie wyników zawierających
jedną z wyżej wymienionych fraz).
b)
Badana interwencja 1: preoperative radiotherapy; preoperative irradiation; neoadjuvant
radiotherapy
Pomiędzy nimi korzystamy z operatora OR.
c)
Badana interwencja 2: postoperative radiotherapy; postoperative irradiation; adjuvant
radiotherapy
Pomiędzy nimi korzystamy z operatora OR.
d) Interesujące nas punkty końcowe: quality of life; toxicity; side effects; treatment tolerance;
complications
Pomiędzy nimi korzystamy z operatora OR.
e)
Pożądany rodzaj badania: randomized controlled trial.
W Internecie znajduje się bardzo dobry film instruktażowy pokazujący sposób korzystania z
Buildera:
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 5/10
diabetolog.pl
$LOGOIMAGE
Całość wygląda następująco (wskazówka - przy wpisywaniu fraz składających się z więcej niż
jednego słowa warto posłużyć się nawiasem by odnaleźć dokładnie te wyrażenie, a nie
poszczególne słowa):
Warto zauważyć, że liczba wyszukiwani w każdym z przypadków jest bardzo duża. Połączenie
wszystkich składowych (od #1 do #5) operatorem AND i kliknięcie przycisku ,,szukaj" zwraca
nam... 22 wyniki! Przejrzenie ich jest z całą pewnością znacznie łatwiejsze niż przekopywanie się
przez tysiące publikacji:
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 6/10
diabetolog.pl
$LOGOIMAGE
Dodatkowy operator NOT pozwala czynić wykluczenia z wyszukiwania (np. wyłączać chorych na
raka odbytnicy w stadium II - należy wtedy dodać frazę:
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 7/10
diabetolog.pl
$LOGOIMAGE
Liczba wyników spadnie o 1 (niewykluczone, że przy innych wyszukiwaniach zawężenie będzie
znacznie większe).
Dodatkowo warto wiedzieć, że różne zakończenia wyrazów (np. rectal, rectum, rectosigmoid)
można zastąpić gwiazdką, co przyczyni się do poszerzenia wyników o potencjalnie ważne prace,
ale z nieco innym zakończeniem słowa kluczowego (wpisujemy wtedy ,,rect*).
Dodatkowe filtrowanie jest możliwe poprzez wbudowane filtry po lewej stronie od wyników
wyszukiwania - to naprawdę potężne narzędzie zawężające liczbę uzyskanych rezultatów:
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 8/10
diabetolog.pl
$LOGOIMAGE
Złapani w sieć
Inna strategia wyszukiwania opiera się na zastosowaniu słownika terminów MESH (ang. sieć),
który jest tezaurusem o hierarchicznej strukturze (drzewko z coraz węższymi gałęziami):
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 9/10
diabetolog.pl
$LOGOIMAGE
System może poszukiwać zarówno wyłącznie obranego przez nas hasła kluczowego lub też
wszystkich jego mniejszych gałęzi - w zależności od potrzeb.
Zaletą takiego rozwiązania jest eliminacja konieczności wpisywania synonimów wyrażeń. Wadą często zbytnia ogólnikowość lub brak niektórych rzadkich zagadnień.
Na zakończenie
Umiejętność poprawnego wyszukiwania informacji naukowych wymaga (tak jak wszystko) praktyki i
ćwiczeń. Na nic sucha teoria, jeżeli nie spróbuje się wykonać tego procesu samodzielnie. Dla
większości lekarzy klinicystów, którzy nie angażują się w naukę, wystarczające będą opracowania
eksperckie oraz zbiory wytycznych, a jedynie sporadycznie konieczność wyszukania artykułu
medycznego (np. opisu kazuistycznego przypadku, którego podejrzewam także u mojego
pacjenta). Warto rozważyć wykupienie dostępu do jednego z płatnych portali zajmujących się
tworzeniem eksperckich podsumowań - wydane w ten sposób pieniądze oszczędzają czas
potrzebny na wertowanie podręczników oraz dają pewność, że postępowanie lekarskie jest na 99%
zgodne z aktualną wiedzą naukową (co jest także ważne w świetle rosnącej liczby pozwów
dotyczących błędów lekarskich!). Do lamusa odchodzą czasy ,,leczenia zgodnie z wyczuciem" lub
opierania się na tradycyjnych metodach bez podparcia dowodami. Przeszukiwanie baz naukowych
jest ważne dla lekarzy-naukowców, którzy tworzą różnego rodzaju opracowania (przeglądy
systematyczne, metaanalizy) lub artykuły (wyszukiwanie literatury).
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 10/10