Wykorzystanie danych naukowych w codziennej praktyce lekarza

lekarzonkolog.pl
Wykorzystanie danych naukowych w
codziennej praktyce lekarza
Codziennie powstają tysiące publikacji naukowych na różne tematy. Jak oddzielić ziarno od
plew? Która publikacja jest bardziej wartościowa? Czy mogę przełożyć uzyskaną wiedzę na
praktyczne działanie, pomimo tego, że różni się ona od aktualnie obowiązujących
wytycznych Towarzystwa Naukowego? Mnożą się pytania, które w poniższym tekście
doczekają się odpowiedzi.
Autor: LEK. MATEUSZ SPAŁEK
Większość lekarzy nie angażuje się bezpośrednio w działania naukowe, a nieliczni, którzy to robią,
kończą swoją karierę naukową na obronie pracy doktorskiej (często niezakończonej publikacją!).
Mówi się, że lekarzom działalność naukowa nie przynosi dodatkowych profitów poza ,,20 zł więcej
za wizytę za dr n. med. przed imieniem i nazwiskiem". Niestety poniekąd to prawda - ekonomicznie
znacznie opłacalniej jest wziąć kolejny dyżur lub pracować w poradni niż w tym samym czasie
żmudnie uzupełniać bazę danych bądź pisać artykuł. Pomijając lekarzy zaangażowanych w
badania ze strony komercyjnej (badacze w ośrodkach badań klinicznych, itp.), hybryda klinicysty i
naukowca jest coraz rzadziej spotykanym zawodem. Dla lekarza nieangażującego się w naukę w
sposób aktywny, ważne powinno być śledzenie bieżących zmian związanych przynajmniej ze
swoją specjalizacją. Raz uzyskana wiedza musi (!) podlegać ciągłej weryfikacji oraz odświeżaniu.
Lekarz uczy się przez całe życie - stara maksyma, ale ciągle aktualna. NIE MOŻNA uzasadniać
stosowania starych metod terapeutycznych (już nierekomendowanych) - czy to wiekiem (,,pani
doktor ma 70 lat, należy jej wybaczyć, tak jest przyzwyczajona"), czy też niechęcią do zmian
(,,zawsze tak robiłem i działało") lub brakiem czasu (,,taki jestem zapracowany, kiedy ja mam mieć
chwilę na czytanie wytycznych/artykułów").
Pierwsze potwierdzenie znajduje się już w treści Przyrzeczenia Lekarskiego [1]:
Przyjmuję z szacunkiem i wdzięcznością dla moich Mistrzów nadany mi tytuł lekarza i w
pełni świadomy związanych z nim obowiązków przyrzekam:
[...] według najlepszej mej wiedzy przeciwdziałać cierpieniu i zapobiegać chorobom [...].
Można się usprawiedliwiać twierdzeniem ,,najlepszej mej wiedzy" - nigdzie nie ma ani słowa o jej
aktualizacji. Bardziej precyzyjne sfomułowania padają w Kodeksie Etyki Lekarskiej [1]:
Art. 4.
Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych,
zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną.
Art. 56.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/7
lekarzonkolog.pl
1. Powinnością każdego lekarza jest stałe uzupełnianie i doskonalenie swej wiedzy i
umiejętności zawodowych, a także przekazywanie ich swoim współpracownikom.
No dobrze. Każdy lekarz powinien stale uzupełniać swoją wiedzę i zgodnie z nią leczyć swoich
pacjentów. Czymże jednak jest owa ,,wiedza"?
Tutaj zalicza się szereg różnych źródeł, takich jak:
• aktualne rekomendacje (zarówno polskie, jak i światowe),
• komunikaty, zalecenia, charakterystyki produktu leczniczego,
• doniesienia konferencyjne,
• wnioski z dyskusji eksperckich,
• wnioski z nowych artykułów naukowych (szczególnie wyniki metaanaliz i badań klinicznych
z randomizacją - zwykle wyprzedzają wiedzę podręcznikową o kilka lat, a rekomendacje o
1-2 lata!),
• nowe źródła edukacyjne (filmy z operacji, interaktywne symulatory, e-learning),
• rozmowy z innymi lekarzami (np. poprzez zamknięte fora dyskusyjne).
Przykładem często popełnianego błędu może być przepisywanie niesteroidowego leku
przeciwzapalnego ,,wszystkim jak leci" - z przyzwyczajenia, przekonania o skuteczności lub po
prostu niewiedzy. Bazując na wynikach ostatnich prac naukowych okazało się, że diklofenak
zwiększa ryzyko incydentów zatorowo-zakrzepowych i nie powinien być stosowany między innymi
u chorych na chorobę niedokrwienną serca, których jest bardzo dużo (!) [2]:
• Korzyści ze stosowania diklofenaku przewyższają ryzyko, jednakże obecnie dostępne dane
wskazują na zwiększenie ryzyka występowania zdarzeńzakrzepowych tętnic w związku ze
stosowaniem diklofenaku, podobne do obserwowanego w przypadku stosowania
seIektywnych inhibitorów COX-2.
• Stosowanie diklofenaku jest obecnie przeciwwskazane u osób: ze stwierdzoną
zastoinową niewydoInością serca kIasy II-IV według kIasyfikacji Nowojorskiego
Towarzystwa KardioIogicznego (NYHA), z chorobą niedokrwienną serca, z chorobą
tętnic obwodowych Iub chorobą naczyń mózgowych. U tych pacjentów należy
dokonać weryfikacji Ieczenia.
• U pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (takimi jak
nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) naIeży ostrożnie rozważyć
rozpoczęcie Ieczenia dikIofenakiem.
• U wszystkich pacjentów, diklofenak należy stosować w najmniejszej skutecznej dawce i
przez okres nie dłuższy niż to konieczne do kontrolowania objawów.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/7
lekarzonkolog.pl
Dlaczego warto korzystać z EBM?
Jak zostało wspomniane, żyjemy w czasach zalewu informacji, w tym danych naukowych. Podczas
codziennej pracy lekarskiej często nasuwa się pytanie - który z dostępnych leków wybrać, by
przynieść jak największą korzyść mojemu choremu? Jaki rodzaj badania diagnostycznego pozwoli
lepiej zobrazować patologie towarzyszące chorobie X? Czy marker Y jest wystarczający do
rozpoznania nowotworu Z? EBM dostarcza również odpowiedzi dyrektorom szpitali (jakie leki
najlepiej zamówić dla potrzeb oddziału A), urzędnikom NFZ (czy ,,opłaca się" objąć preparat B
refundacją skoro istnieją już zarejestrowane tańsze leki skuteczne w tej chorobie) i innym osobom
związanym bezpośrednio z systemem opieki zdrowotnej.
Lekarz korzystający z EBM potrafi wybrać te informacje, które są zarówno wiarygodne jak i
przydatne w jego praktyce lekarskiej, a także w prosty sposób przełożyć wyniki najnowszych badań
na język przystępny dla pacjentów (uzasadniając dlaczego postępuje się tak, a nie inaczej). EBM
uczy również krytycznego myślenia - część publikacji, wykładów eksperckich i prezentacji
sponsorowana jest przez firmy farmaceutyczne, co ma na celu wyłącznie promocję ich produktu.
Jak zostało wspomniane we wcześniejszych artykułach z niniejszego cyklu, EBM opiera się na
dwóch pryncypiach [3]:
1. Dowody naukowe cechuje hierarchia (nie są sobie równe), którą prezentuje rys. 1.
2. Czyste dane naukowe nie wystarczają do podjęcia decyzji klinicznej.
Rys. 1. Hierarchia dowodów naukowych
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/7
lekarzonkolog.pl
Sam proces korzystania z dobrodziejstw EBM nie jest prosty, jednak gra jest warta świeczki.
Podstawowe cztery kroki zostały streszczone na poniższym schemacie:
Kto pyta, nie błądzi - czyżby?
Szczegółowe, konkretne i właściwie postawione pytanie kliniczne jest niezbędne do uzyskania
pożądanego rezultatu. Rekomenduje się stosowanie tak zwanego schematu PICO, który jest
akronimem od słów [4]:
• population (P) - badana populacja,
• intervention (I) - interwencja lub leczenie zastosowane w grupie badanej,
• comparison (C) - interwencja lub leczenie zastosowane w grupie kontrolnej,
• outcome (O) - punkt końcowy.
Na pierwszy rzut oka wygląda to bardzo skomplikowanie, jednak po analizie poniższego przykładu
sytuacja się nieco rozjaśnia.
Przykładowe pytanie kliniczne: czy u młodego chorego (35 lat) z bólem neuropatycznym w
przebiegu choroby nowotworowej kończyny dolnej (rozpoznanie histopatologiczne: XYZ)
powinienem zastosować nowy lek A, czy też stosowany od wielu lat lek B?
Populacja: chorzy na konkretny nowotwór XYZ w wieku 18-59 lat
Interwencja: lek A
Porównanie: lek B w konwencjonalnych dawkach / placebo
Punkt końcowy: zmniejszenie odczuwania bólów neuropatycznych (mierzone za pomocą
specyficznych skal).
Właściwie sformułowane pytanie kliniczne zawęża uzyskane wyniki do tych, które są nam
naprawdę potrzebne.
Metodami poszukiwania danych zajmiemy się w kolejnym artykule niniejszego cyklu.
Analiza wyników badań - jak nie dać się złapać?
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/7
lekarzonkolog.pl
Po pierwsze, ważna jest odpowiednia selekcja wyszukanych badań. Czy dane badanie odpowiada
na zadane przez nas pytanie kliniczne, czy też padają w nim wyłącznie ogólnikowe stwierdzenia
(włącznie z nadużywanym ,,temat wymaga dalszych badań", ,,zagadnienie wymaga badań
klinicznych z randomizacją")? Czy uzyskane dane są istotne klinicznie, czy też dają nadzieję na
nowe rodzaje terapii w przyszłości? Czy możliwe jest zastosowanie wybranej metody
terapeutycznej w polskich warunkach (dostępność leku, jego cena)? Czy istnieją inne badania lub
doniesienia, które potwierdzają skuteczność danej metody w konkretnej sytuacji klinicznej? Czy
znane są jakieś informacje na temat możliwych działań niepożądanych?
Przy czytaniu pracy naukowej kluczowe znaczenie ma poprawna metodyka. Gdy metodyka budzi
wątpliwości, to z dużą pewnością cały artykuł można ,,wrzucić do kosza" oraz płynące z niego
wnioski. Każde badanie należy także dokładnie przeanalizować pod kątem możliwości wystąpienia
błędów systematycznych.
Warto spojrzeć krytycznym okiem na dopasowanie sytuacji, w której znajduje się nasz pacjent do
tej, która występowała w danym badaniu klinicznym. Znaczenie mają wszystkie czynniki, a
szczególnie takie, jak:
• płeć,
• wiek,
• rasa,
• choroby współistniejące,
• stan psychiczny chorego,
• stan ogólny,
• nastawienie do leczenia.
Znalezienie odpowiedniej metody leczniczej może nie być wystarczające - część chorych akceptuje
wyłącznie te metody, które sami odnajdą w istniejących wytycznych. Proponując nowy sposób
postępowania należy również szczegółowo wyjaśnić możliwe działania niepożądane (lub fakt, że
do tej pory nie zostały zbadane) - część osób po uzyskaniu takich informacji rezygnuje z nowej
terapii.
Wiem już wszystko - EBM nie ma przede mną tajemnic
Tak naprawdę nikt na świecie nie wie wszystkiego. Tak samo ŻADNE badanie naukowe nie jest
idealne. Interpretując wyniki badań naukowych nie można ich bezpośrednio przekładać na daną
sytuację kliniczną - każdy chory wymaga indywidualnego traktowania (leczy się człowieka, nie
chorobę). Lekarz korzystający z dobrodziejstw EBM powinien posiadać znaczne umiejętności z
zakresu poprawnej diagnostyki i ,,wyczucie" kliniczne. Bazowa wiedza z nauk podstawowych
(anatomii, fizjologii, patomorfologii, farmakologii, cytologii) pomaga zrozumieć istotę badania oraz
wykryć ewentualne zagrożenia łączące się z jej stosowaniem. Skuteczne wyszukiwanie informacji
naukowych wymaga obeznania z komputerem i przynajmniej częściowej znajomości mechanizmów
rządzących wyszukiwarkami internetowymi (na których opierają się także wyszukiwarki naukowe).
Krytyczna ocena znalezionych prac pomaga wyselekcjonować wartościowe prace obarczone
najmniejszym ryzykiem błędu (praktycznie nie istnieje możliwość całkowitego wyeliminowania
takiego ryzyka!). Dopiero wtedy lekarz może zastanowić się nad tym, w jaki sposób praktycznie
wykorzystać zdobytą przed chwilą wiedzę. Niezbędne jest przeprowadzenie analizy potencjalnych
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 5/7
lekarzonkolog.pl
korzyści oraz ryzyka, jakie niesie dana metoda. Dopiero, gdy bilans jest dodatni, można próbować
wdrożyć wybraną metodę do własnego arsenału terapeutycznego. Nie mniej istotna jest sama
rozmowa z pacjentem i ponowne przedstawienie mu możliwych korzyści i działań niepożądanych,
jakie mogą wiązać się z zastosowaniem wybranej metody leczenia. Istotna jest empatia i
zrozumienie sytuacji, na przykład: czy mój chory podoła przyjeżdżaniu do szpitala na badania
kontrolne raz w tygodniu? Czy starsza pani zapamięta skomplikowany schemat przyjmowania
leków osłonowych oraz właściwego leku, który musi być zażywany kilka razy dziennie o różnych
porach? Czy stosowanie wybranej metody terapeutycznej, pomimo zgody pacjenta, nie spowoduje
u niego dużego cierpienia w przyszłości (np. bezpłodność)? Czy zalecenie nowego i skutecznego
(według badań) leku nie nadwyręży finansów mojego pacjenta? Na te pytania każdy lekarz musi
odpowiedzieć sobie we własnym zakresie. Jeszcze raz należy podkreślić - EBM nie oznacza
bezpośredniego przełożenia wyników badań naukowych na praktykę kliniczną. Gdyby tak było, to
lekarz stałby się zbędnym ogniwem w procesie leczenia - wystarczyłby Internet oraz apteka.
Rekomendacje mówią co innego - jak mam postąpić?
Jedno z pytań na Lekarskim Egzaminie Końcowym zawierało (w przybliżeniu) następującą treść:
Według wytycznych Towarzystwa Naukowego pacjent leczony z powodu choroby A powinien
otrzymywać lek B. Lekarz prowadzący znając wyniki aktualnego dużego badania klinicznego wie,
że lek B powoduje wzrost śmiertelności u pacjentów, a lek C zmniejszenie śmiertelności. Zgodnie z
Kodeksem Etyki Lekarskiej lekarz powinien:
A) utrzymać leczenie lekiem B
B) leczyć połowę pacjentów lekiem B, a połowę lekiem C i doświadczalnie przekonać się o
skuteczności leków
C) stosować lek C wg swojej najlepszej wiedzy
D) odmówić leczenia pacjenta
E) napisać do Towarzystwa naukowego z prośbą o opinię
Wbrew pozorom pytanie jest trudne dla przeciętnego lekarza - czy ,,bezpiecznie" trzymać się
rekomendacji opublikowanych przez Towarzystwo Naukowe, czy też wykorzystać w praktyce
wiedzę płynącą z najnowszych doniesień? Przecież jak zrobię coś, co nie jest w standardzie, to
przyczepi się do mnie pacjent, prokurator, szef, NFZ... Z pomocą przychodzi jednak Kodeks Etyki
Lekarskiej [1], który wyraźnie stwierdza:
Art. 6.
Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze.
Powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 6/7
lekarzonkolog.pl
zgodnie z aktualnym stanem wiedzy.
Rekomendacje są wskazówką, ale to zawsze do lekarza należy ostateczna decyzja. Jeżeli wiedza
lekarza jest aktualniejsza od wytycznych, to należy działać zawsze kierując się dobrem pacjenta w tym przypadku skorzystać ze swojej najlepszej wiedzy (odpowiedź C).
Przytoczony fragment KEL zawiera również kolejną ważną informację - lekarz powinien stosować
wyłącznie potrzebne i skuteczne metody postępowania. Czy definicję spełnia homeopatia lub inne
metody z grupy tzw. ,,medycyny alternatywnej"? Nie. Czy witamina C jest skuteczna w leczeniu
przeziębienia? Również brak jest danych naukowych potwierdzających jej działanie w tej jednostce
chorobowej, a mimo to lekarze masowo zalecają ją swoim przeziębionym chorym. Podobnie w
przypadku suplementów diety - są to preparaty o niepotwierdzonej klinicznie skuteczności, często
agresywnie reklamowane i kosztowne. Ale spora grupa lekarzy rekomenduje ich stosowanie.
Niekiedy trudno jest wytłumaczyć pacjentowi, że w jego przypadku najlepiej nie stosować żadnego
leczenia (które i tak będzie nieskuteczne) lub należy wdrożyć metody wymagające wysiłku (np.
rehabilitację) zamiast ,,cudownych" suplementów diety.
Podsumowanie
Niewątpliwie - należy się kształcić przez całe życie. Dociekliwość i krytyczna analiza dostępnych
danych przyczyniają się do znacznego polepszenia standardu opieki nad chorymi. Nie można
kogoś pozbawiać dostępu do najnowszych osiągnięć medycyny tłumacząc to brakiem
umiejętności, czasu lub własnym przekonaniem do skuteczności ,,sprawdzonych metod".
Umiejętna analiza dostępnych danych nie przychodzi sama od siebie - wymaga lat praktyki i dużo
czytania, czyli wysiłku, który nie zawsze może przynieść owoce. Warto jednak zauważyć, że
wysiłek ten podejmowało wielu naszych poprzedników i dzięki niemu medycyna rozwija się coraz
szybciej. Lek ,,na raka"? Regeneracja uszkodzonych komórek rdzenia kręgowego? Sztuczne
serce? To wszystko może się ziścić w ciągu kilku lat, miesięcy, tygodni. Ważne, by tego nie
przegapić.
Poprzednie artykuły z cyklu "Jak pisać prace naukowe?"
1. Medycyna oparta na faktach - trend czy konieczność?
2. Jak nie zginąć w świecie nauki, czyli o rodzajach badań naukowych
3. W gąszczu cyfr i znaków - rozszyfrowujemy literaturę naukową
4. Jak nie popełniać błędów w pracach naukowych
5. Jakość życia pacjenta - gdzie jest granica leczenia ,,za wszelką cenę"?
6. W gąszczu trudnych pojęć związanych z onkologią
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 7/7