ro - skierowanie oz klienta do gdpm - wzór użytkowy

Wzór uŜytkowy (nie jest załącznikiem do umowy)
SKIEROWANIE OZ/KLIENTA
*pola wymagane; jedno skierowanie dotyczyć moŜe tylko jednego OZ/Klienta, decyduje kolejność dostarczenia skierowań do GDPM
Pieczęć RO:
* imię, nazwisko RO:
* województwo RO:
* telefon do RO:
Zgodnie z umową o współpracy zawartą z GDPM kieruję OZ/Klienta: * -posiada kartę PPK -nie posiada karty PPK
* Imię i nazwisko Osoby
Zgłąszającej się /Klienta:
* Telefon kontaktowy:
* Imię i nazwisko osoby
Poszkodowanej (jeŜeli
inna, jak wskazana wyŜej):
Data zdarzenia:
-
-
wojew.: ................ *miejscowość: ..........................państwo: ....................
*Rodzaj szkody:
-osobowa:
-uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia -śmierć osoby bliskiej, kogo:........................................................................
-rzeczowa:
-szkoda na pojeździe -rzeczach poza pojazd. -inna: …………...........................……..........................................
*Rodzaj zdarzenia/sprawy:
- wypadek komunikacyjny (w ruchu drogowym)
- szkoda medyczna (błąd medyczny)
- wypadek w czasie pracy
- wypadek w gospodarstwie rolnym
- wypadek na drodze, chodniku, w budynku (odpowiedz. zarządcy)
- szkoda morska (w ruchu morskim)
- szkoda lotnicza (w ruchu lotniczym)
- szkoda konsumencka (przez produkt)
- wymagana opinia prawno-medyczna CNOiUM
- inne:
*Winnym spowodowania szkody jest:
-sprawca nieznany /oddalił się /zbiegł - ....................................................................
- sprawca ubezpieczony w:.......................... - osoba poszkodowana, ubezpieczona w:...................................... - siła wyŜsza
*Klient zawarł ugodę ze sprawcą szkody lub jego ubezpieczycielem -nie -tak
-
-
*Rozmowę z OZ/Klientem RO przeprowadził w dniu:
*Uwagi OZ/Klienta/ustalenia RO z Klientem/następne spotkanie:
- brak ustaleń
*Deklaracja RO:-deklaruję obsługę Klienta i kompletację dokumentów (ROK)
potwierdzenie przyjęcia skierowania przez GDPM
(wypełnia pracownik GDPM)
Data:
-
-
-rezygnuję z obsługi Klienta (ROP)
*Oświadczam, Ŝe podane powyŜej dane OZ/Klient przekazał dobrowolnie
i wyraził zgodę na przekazanie ich do GDPM
* podpis RO
Data:
-
-
Skierowanie wysłać faksem: 58 320 75 49 ; e-mail: [email protected] ; online: www.gdpm.pl
dostarczyć osobiście lub pocztą na adres: GDPM, Tomasz Rosa 80-210 Gdańsk, al. Zwycięstwa 48
Rejestracja skierowania w GDPM (wypełnia pracownik GDPM):
Data, podpis SEK:
Uwagi SEK:
Nr skierowania wg RR
Data, podpis RR
Potwierdzenie wysłania
przyjęcia skierowania do RO:
-tel. -faks -e-mail -www
Data, podpis RR
RO – Umowa Ramowa o współpracy z GDPM – skierowanie OZ/Klienta – od 01.08.2015 – strona 1 z 1